心率震蕩在原發(fā)性高血壓中的研究進展

摘要：心率震蕩（Hean rate turbulence，HRT）是指一次伴有代償間歇的室性早搏后出現(xiàn)的心率先加速后減速的現(xiàn)象，具有雙相漲落式的特征，反映竇房結(jié)的雙相變時功能[l，2]，反映自主神經(jīng)功能狀況的又一新的心電生理學檢測方法，是進來發(fā)現(xiàn)的一項預測心血管疾病高危患者的新指標[3]，主要用于冠心病、心力衰竭、糖尿病、更年期綜合征等預后的預測。有研究證實原發(fā)性高血壓患者心率震蕩現(xiàn)象明顯減弱，尤其是伴靶器官受損（如左心室肥厚、頸動脈硬化并斑塊形成、惡性心律失常以及脈壓增大）的患者，提示原發(fā)性高血壓患者的自主神經(jīng)功能明顯受損，心率震蕩可作為原發(fā)性高血壓患者預后的新指標。而本文就其在高血壓中的研究現(xiàn)狀進行綜述。

關鍵詞：心率震蕩；原發(fā)性高血壓；震蕩初始；震蕩斜率

心血管疾病的總體預后都很差，嚴重危害人民健康而且患者有發(fā)生猝死的潛在危險性。為提高高危患者的生存時間及存活率，臨床研究一直在尋求特異性、靈敏度較高的檢測方法和指標，并根據(jù)這些高危預測指標為患者進行預后的危險度進行分層，予以最佳的預防治療。

1.1心率震蕩（ HRT）概念 HRT指的是在室性期前收縮后，心率會出現(xiàn)一個折線向上的趨勢，即先加快后減慢，這是一種心率的典型變化趨勢，簡稱為HRT[4]，這種現(xiàn)象一般多出現(xiàn)于低危重患者中。而高?；颊叱霈F(xiàn)器質(zhì)性心臟病猝死時，這種現(xiàn)象會減弱甚至消失，RR間期在室性期前收縮后的差異無明顯變化。出現(xiàn)HRT現(xiàn)象一般集中在房性心律、竇性心律、結(jié)性心律、室性心律，但竇性心律時的震蕩是具有臨床意義的。當高危患者心臟活動功能經(jīng)過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)過后正常時，心率出現(xiàn)明顯的HRT現(xiàn)象，而高?；颊呓?jīng)過神經(jīng)調(diào)節(jié)過后心臟活動功能還是無變化、惡化甚至發(fā)生心臟事件，HRT現(xiàn)象減退或消失。

1.2 HRT的產(chǎn)生機制 竇性心率震蕩產(chǎn)生的機制尚未完全清楚，目前主要有壓力反射間接作用、室早的直接作用及自主神經(jīng)緊張性變化等學說。大多數(shù)人認為HRT發(fā)生機制是壓力反射機制[5]，基本機制是室性期前收縮提前出現(xiàn)，舒張時室內(nèi)充盈不足，左室射血量銳減，其后動脈血壓下降引起。動脈血壓的下降將引起頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器興奮，通過壓力反射機制，使支配心臟交感神經(jīng)的興奮性增高，竇性心率加快。隨后由于室早后的長代償間歇，使心室的充盈期延長，舒張末壓增高，經(jīng)升壓反射，支配心臟交感神經(jīng)的興奮性降低，副交感神經(jīng)的興奮性增高，使竇性心率一過性降低。上述動脈血壓的變化必定會影響竇房結(jié)動脈。竇房結(jié)動脈內(nèi)的壓力及變化牽拉竇房結(jié)內(nèi)的膠原纖維網(wǎng)，對竇房結(jié)自律性細胞的放電頻率產(chǎn)生重要影響，室早后動脈血壓的下降，使竇房結(jié)動脈壓力下降，可對其自律性產(chǎn)生直接的正性頻率作用，而隨后的動脈血壓的升高引起相反的負性頻率的作用。

1.3 HRT檢測方法及相關指標 心率震蕩的檢測采用美國西門子12導聯(lián)動態(tài)心電記錄器記錄患者心電信息，應用軟件分析并去除心房顫動、偽差、干擾，經(jīng)分析系統(tǒng)自動檢出符合條件的室性期前收縮，且其數(shù)量>5次。有效室性期前收縮的入選條件：該室性期前收縮之前的心搏必須是一個正常的竇性心搏，且具有以下特征：最小提早率為20%，并且期前收縮之后的代償間期至少超過正常RR間期的20%，計算竇性心率震蕩的初始值（turbulence onset，TO）和震蕩斜率值（turbulenceslope，TS）。TO代表室性期前收縮后竇性心律的加速，可用室性期前收縮后的前2個RR間期均值減去室性期前收縮前的2個RR間期的均值，兩者之差再除以后者，正常值<0；對24 h有效室性期前收縮后任意連續(xù)5個序號的竇性心律RR間期的階梯圖形。

3 竇性心率震蕩在高血壓病的臨床應用

3.1 單純收縮期高血壓 研究發(fā)現(xiàn)單純收縮期高血壓（ISH）患者的心臟自主神經(jīng)較普通高血壓患者更加紊亂。潘宏偉等[6]對85例ISH、80例普通高血壓組和58例對照組進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普通高血壓組和ISH組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（分別為x2=15.1，P=0.002和x2=14.2，P=0.003），ISH組與普通高血壓組比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.1，P=0.011）。夏志宏等[7]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者的TO較正常人明顯升高，而TS則明顯下降。表明ISH患者除壓力感受器和心臟自主神經(jīng)活性功能嚴重紊亂外，還可能已經(jīng)存在潛在的器質(zhì)性心臟疾病。因此，HRT檢測可作為ISH患者預后預測的參考條件，是評價ISH患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的簡易、有效的指標。

3.2原發(fā)性高血壓伴室性心律失常 米小龍等[8]對本文對75例高血壓伴非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）患者與209例高血壓伴單發(fā)室性早搏（PVC）患者、52例正常對照組對照分析，探討高血壓伴NSVT患者與高血壓伴PVC患者及正常人的HRT、心率變異性（HRV）、QT變異分析的臨床意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓伴NSVT或PVC時，PVC后有初始階段竇性心律增速的減弱和消失，同時也有PVC后竇性心律減速的減弱和消失。這種HRT現(xiàn)象異?？赡苁荘VC反復發(fā)生，導致內(nèi)源性刺激引起自主神經(jīng)功能平衡破壞的結(jié)果，而高血壓伴NSVT和頻發(fā)PVC患者的迷走神經(jīng)損害比伴偶發(fā)PVC更為嚴重。高血壓患者隨著血壓增高和靶器官損害自主神經(jīng)失衡加重，在伴有NSVT、頻發(fā)PVC情況下內(nèi)源性心臟自主神經(jīng)功能更加失衡，使HRT現(xiàn)象減弱或消失；而自主神經(jīng)功能嚴重紊亂，又促使了惡性PVC的發(fā)生和發(fā)展使HRT現(xiàn)象異常。

3.3 原發(fā)性高血壓伴靶器官受損 左心室肥厚（LVH）是高血壓患者最常見的并發(fā)癥，是心力衰竭及其他心血管事件的獨立危險因素。殷洪山等[9]對的2級以上高血壓病合并LVH患者65例作為LVH組，選擇高血壓病左心室正常患者68例作為左心室正常組與HRT進行研究發(fā)現(xiàn)，LVH組與左室正常組竇性心率震蕩參數(shù)的比較，LVH組T0值升高，TS值下降，與左室正常組比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P

3.4 高血壓患者血壓晨峰 血壓晨峰（MBPS）是指未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時段血壓急劇上升現(xiàn)象，約29%心源性猝死發(fā)生在此時段[10]。血壓水平在晝夜節(jié)律的基礎上受各種生理、精神因素影響產(chǎn)生明顯波動，血壓變異增強獨立于血壓平均水平，明顯加重了高血壓靶器官損害程度并惡化預后[11]。楊明等[12]對78例老年原發(fā)性高血壓患者根據(jù)24 h動態(tài)血壓（ABPM）結(jié)果將分為兩組：晨峰組（32例）和非晨峰組（46例）與其相關分析，結(jié)果顯示兩組患者TO、TS結(jié)果比較晨峰組TO明顯高于非晨峰組，Ts明顯低于非晨峰組，差異均具有統(tǒng)計學意義。提示HRT現(xiàn)象對血壓晨峰的老年高血壓患者心源性猝死有較好的預測作用[13]。因此，HRT能夠間接的反映血壓的變異性，對高血壓患者及伴有血壓晨峰患者的心源性猝死有較好的預測。

4結(jié)論

HRT屬于新的心電生理學檢測指標，易于操作，簡單便捷，無創(chuàng)傷，穩(wěn)定性高，是一種評價高血壓高?；颊咦灾魃窠?jīng)功能的有效方法，但由于這種方法自身存在著一些局限性，特異性及敏感度都不高，需要通過與其他指標相結(jié)合來提高，這樣才能利用HRT的優(yōu)勢準確地對心臟自主神經(jīng)功能進行檢測，發(fā)揮其臨床應用的價值和作用。但是，作為一個新的科學視點，它的測量方法、參考值范圍、內(nèi)在機制、結(jié)果評價及臨床意義等許多問題都有待迸一步的研究，以不斷顯示其重要的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]Schmidt G Malik M，Barthel P，et a1.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor ofmortality after acute myocardial infarction[J].Lancet，1999，353：1390-1396.

[2]Schneider Barthel P'Schmidt G Methods for assessment of heart rate turbulence in olter-ECGS[J].J Am Coil Cardiol，1999.

[3]BauerA，Barthel P，Schneider R，et a1.Dynamics ofheart rate turbulence predicts mortality after acute myocardial infarction [J].PACE，2002，25（Part II）：608.

[4]郭繼鴻.新概念心電圖[M]（第三版）.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007.524-531.

[5]郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學雜志，2003，12：49.

[6]潘宏偉、周勝華、劉啟明、李旭平、周滔、蘇華、杜優(yōu)優(yōu).單純收縮期高血壓患者心率震蕩臨床分析[J].中國綜合臨床雜志，2008，24（5）：456.

[7]夏志宏，駱峰，胡宗華.高血壓病患者心率震蕩現(xiàn)象及其臨床意義[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20（2）：107.

[8]米小龍、馬鋒、白梅.高血壓伴室性早搏、室性心動過速患者心率震蕩的觀察[J].中華心率失常學雜志.2008；12（1）：47.

[9]殷洪山，蘇瑞瑛，李微，姜志安，張曉光，王濤.高血壓合并左心室肥厚患者竇性心率震蕩現(xiàn)象與左心室功能的關系[J].中華超聲影像學雜志，2011；20（6）.544.

[10]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其l臨床意義[J].中華心血管病雜志，2006，34（3）：287-288.

[11]楊明，常越.高血壓患者血壓晨峰與竇性心率震蕩的關系[j].臨床醫(yī)學雜志，2008，39（2）：40.

[12]劉海濤，褚晨宇.原發(fā)性高血壓左室肥厚患者心率振蕩現(xiàn)象及臨床意義[J].中國心血管病研究，2008，6（2）：115一117.

[13]張大鵬，路方紅，吳虹，等.脈壓對中老年人急性心肌梗死預測價值的分析研究[J].中華心血管病雜志，2004；32（4）：365.編輯/王海靜