合并交叉韌帶損傷的脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療分析

摘要：目的 探討影響脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷手術(shù)治療療效的因素。方法 對(duì)2012年1月～2013年6月期間在我院治療有隨訪結(jié)果的28例脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷病例的膝關(guān)節(jié)和放射評(píng)分進(jìn)行分析。結(jié)果 采用Rasmussen臨床和放射評(píng)分方法[1]，優(yōu)良率分別為85.7%和82.1%。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷獲得良好治療效果的影響因素：①早期診斷；②恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：韌帶修補(bǔ)重建、骨折良好的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定；③術(shù)后適時(shí)制動(dòng)及完善合理的康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男17例，女11例；年齡24～59歲，平均34歲，左膝15例，右膝13例，骨折按照Schatzker分型[2]：Ⅰ型（單純外側(cè)髁劈裂）5例；Ⅱ型（外側(cè)髁皮裂塌陷）11例；Ⅲ型（單純中央凹陷型）3例；Ⅳ型（內(nèi)側(cè)髁皮裂）4例；Ⅴ型（雙髁骨折）4例：Ⅵ型（外側(cè)髁合并有干骺端及骨干的骨折）1例。受傷原因：交通傷20例，平地摔傷5例，墜落傷3例。28例均為單側(cè)損傷合并交叉韌帶損傷，另外合并半月板損傷4例，側(cè)副韌帶損傷5例。開(kāi)放性骨折3例，新鮮骨折23例，陳舊性骨折2例。

1.2方法 手術(shù)前在麻醉下行抽屜試驗(yàn)及Lachman's試驗(yàn)檢查。

1.2.1手術(shù)顯露 根據(jù)具體骨折類型選擇合適切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊1～2 cm，用半月板拉鉤向上拉開(kāi)半月板，自半月板下進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈曲并根據(jù)需要適當(dāng)內(nèi)外翻，暴露骨折面，直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)。

1.2.2骨折復(fù)位與固定 對(duì)于關(guān)節(jié)面單純劈裂移位的Ⅰ，Ⅳ型損傷，如患者骨密度高、關(guān)節(jié)面非粉碎骨折，多采用C臂透視下手法復(fù)位或撬撥復(fù)位后單純螺釘固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面有塌陷骨折，采用關(guān)節(jié)面下的干骺端開(kāi)窗，在直視下用骨膜剝離器或特殊頂棒向上撬撥起塌陷骨塊；其余均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

1.2.3植骨 單純的內(nèi)、外髁骨折復(fù)位后無(wú)需植骨。關(guān)節(jié)面塌陷≥10 mm，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下遺留骨缺損者，則先填入少量松質(zhì)骨顆粒后用全層自體髂骨塊支撐，防止再次塌陷。

1.2.4交叉韌帶修復(fù) 確診前交叉韌帶損傷情況并評(píng)估半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。根據(jù)半月板損傷情況行成形手術(shù)，根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，行軟骨成形手術(shù)，清理纖維黏連組織，探查髁間窩，有顯示不清、存在骨贅撞擊，或磨損前交叉韌帶移植物時(shí)，行髁間窩修整。合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或后外側(cè)復(fù)合體損傷的患者，在完成前交叉韌帶重建后進(jìn)一步行修復(fù)或重建。術(shù)后患肢Lachman試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，ADT試驗(yàn)陰性，檢查移植韌帶張力正常，無(wú)碰撞、無(wú)卡鎖現(xiàn)象。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流。術(shù)后傷膝功能位，今早開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，靜力收縮下肢肌肉訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、負(fù)重及平衡練習(xí)。2w后傷口愈合后可酌情拆線。

1.3術(shù)后處理 所有病例均行長(zhǎng)腿石膏托固定，固定時(shí)間根據(jù)骨折類型結(jié)合骨折復(fù)位術(shù)后照片情況而定，固定時(shí)間4～6w不等。石膏固定期間行股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，石膏拆除后先行被動(dòng)屈伸鍛煉（部分行CPM鍛煉），再改為主動(dòng)屈伸鍛煉。一般于術(shù)后3月逐步負(fù)重鍛煉。

2結(jié)果

本組28例隨訪6個(gè)月～4年，平均21月。所有骨折均骨性愈合，3例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。采用Rasmussen[3]臨床和放射評(píng)分方法，優(yōu)良率分別為85.7%和82.1%。評(píng)分方法見(jiàn)表1，2所示。臨床評(píng)分中，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)指：分別在膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲20°時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，伸直位和健側(cè)相比有松動(dòng)即為不穩(wěn)定，屈曲20°時(shí)和健側(cè)相比>10°為不穩(wěn)定。放射評(píng)分中，髁寬度的增加以股骨髁作為參照進(jìn)行測(cè)量。

3討論

3.1早期診斷 脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的損傷，當(dāng)合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷時(shí)易被忽視漏診，因而延誤治療時(shí)機(jī)，造成不可逆的膝關(guān)節(jié)功能損害和功能障礙[1，4]因此，脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)盡早確診有無(wú)合并交叉韌帶損傷。劉儉等報(bào)道超聲、MRI及臨床穩(wěn)定性試驗(yàn)三種方法在檢測(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者均行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查，1 8例行C T（包括膝關(guān)節(jié)三維重建）或MRI檢查，手術(shù)前于麻醉生效后行抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)檢查，術(shù)前交叉韌帶損傷診斷率為96.4%。本組中，26例患者于傷后2～7 d手術(shù)，2例患者系陳舊性于傷后20～25 d手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后者交叉韌帶修補(bǔ)及骨折復(fù)位難度增加。因此我們認(rèn)為早診斷有利于避免韌帶的攣縮，便于韌帶的修補(bǔ)重建或起止點(diǎn)撕脫骨折的復(fù)位內(nèi)固定。

3.2恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 韌帶修補(bǔ)重建、骨折良好地復(fù)位和牢固的內(nèi)固定可提供穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)，不僅促進(jìn)骨折愈合、關(guān)節(jié)軟骨以透明軟骨形式修復(fù)，也為韌帶充分修復(fù)及早期康復(fù)鍛煉提供了穩(wěn)定的力學(xué)條件。復(fù)位不良的關(guān)節(jié)軟骨將受到以下不利因素的影響：①不平軟骨的機(jī)械切削破壞使軟骨剝離；②摩擦系數(shù)增加使軟骨磨損變性；③應(yīng)力集中及剪力導(dǎo)致軟骨面纖裂，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。起止點(diǎn)撕脫骨折的用鋼絲穿過(guò)肌腱起止點(diǎn)和骨塊內(nèi)固定。后交叉韌帶股骨內(nèi)髁止點(diǎn)斷裂用鋼絲通過(guò)股骨內(nèi)側(cè)髁的骨隧道穿出固定在原止點(diǎn)；中部斷裂行雙股半腱肌肌腱重建，肌腱兩端用鋼絲或滌綸編織線固定。\"

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉儉，徐穎，杜領(lǐng)娣，等.超聲、MRI及臨床穩(wěn)定性試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17：377-378.

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編輯/許言