腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻56例臨床分析

摘要：目的 探討腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院收治的56例腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床資料，50例采用非手術(shù)保守治療，6例采用手術(shù)治療。結(jié)果 本組56例患者均痊愈出院，其中內(nèi)科保守治愈48例（85.71%），手術(shù)治愈6例（10.71%），術(shù)后均獲隨訪3個月～3年，2例復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻大部分非手術(shù)治療可以緩解，部分任需要手術(shù)治療，早期診斷并合理選擇手術(shù)時機十分重要。

關(guān)鍵詞：腹部手術(shù)；粘連性腸梗阻；臨床分析

剖腹手術(shù)是治療腹部外科疾病的重要手段，盡管外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)有了很大發(fā)展，但是術(shù)后腸管之間的粘連是不可避免的，目前術(shù)后粘連性腸梗阻仍是腹部手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)國內(nèi)近年來對腸梗阻病因的統(tǒng)計，粘連性腸梗阻占各類腸梗阻的40%左右[1]。粘連性腸梗阻病因復(fù)雜，病情多變，是臨床常見急腹癥之一，治療分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療。筆者對我院2011年2月～2014年2月治療的56例腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者中，其中男34例，女22例；年齡20～70歲，平均年齡（45±5.6）歲。闌尾切除術(shù)25例，婦科手術(shù)15例，膽囊切除術(shù)、膽總管手術(shù)8例，胃大部分切除術(shù)5例，脾切除術(shù)3例。病史5d～3年。不完全性腸梗阻36例，完全性腸梗阻20例。

1.2方法

1.2.1非手術(shù)治療 56例患者中50例首先進行非手術(shù)保守治療，包括禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡失調(diào)，肛管排氣、灌腸，胃管內(nèi)注入植物油，生長抑素，激素，抗生素和支持治療等。

1.2.2手術(shù)治療 治療期間密切觀察患者癥狀體征，對疑有絞窄性腸梗阻的患者及非手術(shù)治療后癥狀及體征加重的患者給予手術(shù)治療，48例緩解，2例非手術(shù)治療（16～48h）無效或癥狀加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，6例入院后立即進行手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)腸梗阻性質(zhì)而定：包括單純粘連松解術(shù)4例、粘連松解+腸切除腸吻合術(shù)2例、捷徑術(shù)1例、腸內(nèi)排列術(shù)1例。

2 結(jié)果

56患者均痊愈出院，其中內(nèi)科保守治愈48例（85.71%），手術(shù)治愈6例（10.71%），術(shù)后均獲隨訪3個月～3年，48例非手術(shù)治療患者中1例復(fù)發(fā)，6例手術(shù)治療患者中2例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1發(fā)生原因 腹部手術(shù)后胃腸道處于暫時麻痹狀態(tài)，加上急性炎癥反應(yīng)滲出、水腫，腹腔組織的創(chuàng)傷、缺血、炎癥刺激、腹腔化療等因素的誘發(fā)，尤其術(shù)前伴梗阻、穿孔、破裂者，術(shù)后更容易引起粘連性腸梗阻。粘連性腸梗阻最常并發(fā)于腹部術(shù)后，其中以闌尾炎和婦科盆腔手術(shù)最多，其次為直結(jié)腸手術(shù)，再次為胃、膽道、脾等手術(shù)?？赡芘c以下因素有關(guān)：①闌尾、盆腔臟器殘端未能很好漿膜化，遺留粗糙面；②術(shù)中操作粗暴，損傷腸管壁及其他臟器的漿膜面；③術(shù)中腸管在腹腔外暴露或阻斷血供時間過長；④術(shù)后壞死及破碎組織、膿液、積血、積液未清除干凈；⑤術(shù)中應(yīng)用大量絲線[2]。粘連性腸梗阻往往具有機械性腸梗阻臨床表現(xiàn)，腹部影像學(xué)檢查可見小腸內(nèi)氣液平面，一般診斷不難。

3.2治療方式 粘連性腸梗阻首先選擇非手術(shù)治療，如非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)絞窄或有絞窄傾向時，應(yīng)立即手術(shù)治療。術(shù)后早期粘連性腸梗阻在短時間內(nèi)觀察是否絞窄比較困難，由于術(shù)后出現(xiàn)的腸麻痹、炎癥水腫等因素的干擾，非手術(shù)治療過程中又存在發(fā)生腸絞窄的危險性，因此，臨床觀察很重要。單純性粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療可以很好地緩解癥狀。非手術(shù)治療除了常規(guī)胃腸減壓、補液、抗感染、灌入中藥外，還可以口服泛影葡胺造影劑，從而在治療的同時了解有無機械性腸梗阻；另外還可以給予生長抑素，抑制胃腸液體的分泌，減少胃腸道的壓力，利于炎癥消退。在非手術(shù)治療的過程中，要嚴格觀察患者的病情變化，必要時進行相關(guān)檢查，以便判斷梗阻是否緩解和是否需要手術(shù)。如果非手術(shù)治療48h仍不排氣排便，腹痛腹脹加重，腸鳴音減弱，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等明顯腹膜炎體征。治療過程中腹痛無明顯緩解或進行性加重，或腹穿有血性液體，而對于入院時劇烈腹痛不緩解，腹部有固定的壓痛性包塊，有腹膜炎并腸絞窄及休克表現(xiàn)的患者，則應(yīng)立即手術(shù)[3]。

3.3手術(shù)時機 手術(shù)時機的重要選擇依據(jù)是有無絞窄性腸梗阻。粘連性腸梗阻手術(shù)治療應(yīng)重視切口選擇。腸管緊密粘連于原切口處腹壁， 失去正常解剖層次，極易誤傷腸管，致使腹腔污染。作者認為，手術(shù)切口可選擇原切口并超過原切口瘢痕，先自上端或下端新切口入路，沿正常解剖層次進入腹腔，盡量避開腸管與原切口粘連處，保護腸管后，再沿原切口擴大。強調(diào)直視下銳性分離，少用鈍性分離，以避免腸管撕裂傷。對于絞窄性腸梗阻，應(yīng)先明確發(fā)生絞窄的梗阻部位，并判斷腸管有無壞死。若腸管確已壞死，則切除壞死腸管，行腸吻合術(shù)。對于單純性粘連性腸梗阻，若引起梗阻的粘連或粘連帶范圍較小，行粘連分離松解或切斷粘連帶，即可解除梗阻。若粘連廣泛、致密，腸管粘連成團，難以分離，或雖可分離，但預(yù)計腸管損傷較多，血運不良，甚至穿破腸管，污染腹腔，可考慮切除此段腸管， 行一期吻合或近遠端腸管間短路吻合術(shù)，緩解梗阻。對于反復(fù)發(fā)作或曾行手術(shù)治療的粘連性腸梗阻，由于腸袢間廣泛緊密粘連，不易分離，即使分離松解，腸管不久又將重新粘連梗阻或形成新的粘連梗阻，甚至粘連更嚴重，需再次手術(shù)。在單純腸粘連行松解術(shù)療效差又不適于行梗阻腸管切除吻合或腸管短路術(shù)情況下，小腸折疊排列術(shù)不失為一種療效較好的手術(shù)方法。該手術(shù)將粘連梗阻的小腸全部分離，按順序折疊排列，形成規(guī)則有序粘連，從而保證腸內(nèi)容物順利通過，避免腸梗阻發(fā)生。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：456.

[2]吉巍巍.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻157例治療分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2010，21（2）：97-98.

[3]張勁松，王斌策.粘連性腸梗阻198例臨床分析[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，25（3）：267.

編輯/哈濤