腦出血預(yù)后影響因素

摘要： 腦出血是危及人類生命和生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，雖然發(fā)病率低于缺血性卒中，但其病死率及致殘率較高，預(yù)后較差，給家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)指導(dǎo)治療及康復(fù)方案具有重要意義，有許多因素可以影響腦出血的預(yù)后，現(xiàn)將臨床中常見(jiàn)的影響腦出血預(yù)后的有關(guān)因素做一綜述。

關(guān)鍵詞：腦出血；預(yù)后；影響因素

腦出血發(fā)病急驟，發(fā)病后病情常較重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血每個(gè)月病死率約40%，每年病死率約55%，近半數(shù)患者遺留嚴(yán)重的功能殘疾。在中國(guó)腦出血約占腦卒中的1/3，其患病人數(shù)為西方國(guó)家的3倍。因此，評(píng)估其預(yù)后相關(guān)因素對(duì)制定有效的治療方案以及優(yōu)化對(duì)患者的個(gè)體化治療具有重要意義。

1腦出血患者臨床表現(xiàn)

1.1意識(shí)狀態(tài) 發(fā)病后意識(shí)障礙嚴(yán)重程度及惡化速度直接影響預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期存在意識(shí)障礙者90%預(yù)后不良，發(fā)病3 h內(nèi)昏迷者100%預(yù)后不良。昏睡者病死率約為36.7%。近年來(lái)較多使用腦外傷昏迷（GCS）評(píng)分來(lái)反映意識(shí)水平。許多報(bào)道均認(rèn)為GCS評(píng)分<10分時(shí)病死率顯著增高。因此，意識(shí)狀態(tài)可以作為判斷腦出血預(yù)后的關(guān)鍵甚至唯一因素。對(duì)入院時(shí)有意識(shí)障礙的患者應(yīng)予以積極搶救。

1.2 血壓 高血壓是腦出血最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，也是近期死亡和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)病6 h內(nèi)和出血量較大的患者，血壓升高尤為明顯，高血壓易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大、腦水腫、再出血等，目前研究認(rèn)為收縮壓升高與不良預(yù)后有關(guān)。降壓治療常作為急性期處理的一個(gè)重要部分，早期未進(jìn)行積極的降壓是導(dǎo)致高的患病率和病死率的主要原因。

1.3顱內(nèi)壓及灌注壓 在腦出血中常伴有顱內(nèi)壓升高，較高的顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致死亡。顱內(nèi)壓變化的幅度也與預(yù)后有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化幅度較大患者其30 d預(yù)后較差[1]，提示顱內(nèi)壓變化與短期神經(jīng)預(yù)后相關(guān)，在早期控制顱內(nèi)壓可以改善預(yù)后。

2血腫體積

血腫體積是影響預(yù)后的重要因素。出血量與預(yù)后直接相關(guān)。幕上出血>60 mL、幕下出血>10mL、血腫破入腦室伴腦室擴(kuò)張、中線結(jié)構(gòu)移位>1.2cm者預(yù)后極差。通過(guò)CT隨訪發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在發(fā)病后的6 h內(nèi)，是早期功能惡化、死亡及殘疾的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Rodriguez等對(duì)133例幕上性腦出血患者在發(fā)病24 h內(nèi)行CT掃描獲得初始出血量發(fā)現(xiàn)。1 h內(nèi)血腫擴(kuò)大>10.2mL是早期神經(jīng)功能惡化、3個(gè)月死亡以及長(zhǎng)期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。血腫每增加1mL，病死率增加5%。早期降壓可以減少2～4mL血腫量，可以使良好預(yù)后率增加20%～40%。

3出血部位

不同部位出血發(fā)生率不同，由于各部位解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的差異，不同的出血部位對(duì)腦損傷的程度也不同。一般認(rèn)為，內(nèi)囊、腦葉皮質(zhì)下出血病死率較低，預(yù)后較好，而腦室出血、出血靠近中線則病死率高，預(yù)后差。

4出血是否破入腦室

腦出血極易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病死率多在50%～70%。積血易阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高，血液本身及其分解產(chǎn)物可引發(fā)高熱、呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)出血向腦室擴(kuò)展是90 d功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素圈。Maas等認(rèn)為腦出血向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展是14 d死亡和28 d較高的改良Rankin評(píng)分的預(yù)測(cè)因素。血液作為促炎物質(zhì)存在于腦實(shí)質(zhì)中，而其向腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展意味著這種有害的炎性反應(yīng)影響更多的組織，而造成嚴(yán)重的后果。

5實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1白細(xì)胞 腦出血急性期由于腦組織缺血缺氧，白細(xì)胞反應(yīng)性增高，在發(fā)病48 h內(nèi)尤為明顯。Logistic回歸分析表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)是近期預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其計(jì)數(shù)每增加1.9xl0～L，近期預(yù)后差的危險(xiǎn)性增加44.5%。急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0xl0～L者近期預(yù)后較差 。由于白細(xì)胞本身的聚集、變形能力的下降導(dǎo)致局部微循環(huán)阻塞。影響側(cè)支循環(huán)建立，活化白細(xì)胞還產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)直接損害腦血管和腦實(shí)質(zhì)，均提示為不良預(yù)后的指標(biāo)。

5.2 C反應(yīng)蛋白 炎癥機(jī)制參與腦出血后相關(guān)性腦損傷的過(guò)程。C反應(yīng)蛋白（CRP）的動(dòng)態(tài)變化與出血量、神經(jīng)損傷嚴(yán)重性等有關(guān)。血漿CRP通常在人院后48 h內(nèi)持續(xù)上升，并與血腫大小顯著相關(guān)。通過(guò)對(duì)比剛?cè)嗽号c發(fā)病后48 h及72 h的CRP水平發(fā)現(xiàn)。其對(duì)致死率或致殘率的預(yù)測(cè)效果比其他危險(xiǎn)因素要高。6影像學(xué)表現(xiàn)

6.1 CTA 斑點(diǎn)征 一個(gè)重要的識(shí)別繼續(xù)出血的現(xiàn)象是CTA對(duì)比劑的外滲，即斑點(diǎn)征。在發(fā)病3 h內(nèi)行CTA的患者中約占1/3，對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值很高。Demchuk等發(fā)現(xiàn)，這類患者中平均出血量為19.9 mL，而陰性患者平均出血量為10.0 mL，平均出血的增加量在陽(yáng)性及陰性患者中分別為8.6 mL和0.4 mL，3個(gè)月mRS評(píng)分分別為5分和3分，3個(gè)月病死率分別為43-4%和19.6%。Li等認(rèn)為CTA斑點(diǎn)征與血腫增加、住院期間病死率、延長(zhǎng)的住院時(shí)間、出院時(shí)的不良預(yù)后、3個(gè)月病死率、不良臨床結(jié)局有關(guān)。多變量分析中[2]，CTA斑點(diǎn)征是90 d不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

6.2腦萎縮 腦萎縮能夠增加對(duì)出血后占位效應(yīng)的空間緩沖能力.一般認(rèn)為出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)小于年輕人。在一些研究中被認(rèn)為是大面積幕上性缺血性卒中的保護(hù)性因子。Herweh等研究發(fā)現(xiàn)腦容量丟失量會(huì)顯著降低90 d后良好預(yù)后的機(jī)會(huì)，是腦出血不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能是由于腦萎縮患者功能恢復(fù)潛能降低所致。

6.3腦白質(zhì)疏松 腦白質(zhì)疏松是由缺血損傷和脫髓鞘造成的白質(zhì)改變，常見(jiàn)于老年人，與缺血性卒中、腦出血、整體功能下降、癡呆相關(guān)。腦白質(zhì)疏松（LA）與腦出血有共同的危險(xiǎn)因素，而且可能存在包括微血管病變?cè)趦?nèi)的共同的病理機(jī)制。高血壓和年齡是LA進(jìn)展的獨(dú)立影響因素，所以治療高血壓可能是降低LA嚴(yán)重性的方法。

7腦出血并發(fā)癥

7.1發(fā)熱 發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。體溫≥ 37.5℃時(shí)即提示預(yù)后差 。通常對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行頭顱局部降溫，但體溫一般不宜低于34℃，長(zhǎng)時(shí)間低體溫會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

7.2感染 肺部感染在腦出血患者中常見(jiàn)?？赡芘c長(zhǎng)期吸煙、發(fā)病后持續(xù)意識(shí)障礙、存在慢性肺部疾病 護(hù)理不當(dāng)、長(zhǎng)期臥床、存在延髓麻痹等有關(guān)[3]。通常早期和病情較輕時(shí)不主張使用抗生素，必要時(shí)根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查選擇適宜的抗生素治療。

其他常見(jiàn)并發(fā)癥還包括：多器官功能障礙、繼發(fā)感染、癲癇、深靜脈血栓形成、壓瘡等，對(duì)并發(fā)癥積極的預(yù)防和治療對(duì)改善預(yù)后同樣有重要意義。

綜上所述，由于腦出血高的發(fā)生率、致殘率、致死率，對(duì)發(fā)病前后各個(gè)因素對(duì)于預(yù)后的影響研究尤為重要。影響腦出血預(yù)后的因素較多，在臨床中應(yīng)綜合分析，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，有利于針對(duì)性地制訂治療方案，對(duì)提高患者生存率、改善預(yù)后有積極意義。

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編輯/許言