Wellens綜合征1例并心電圖特征分析

摘要：Wellens綜合征是一種與冠狀動(dòng)脈左前降支嚴(yán)重狹窄有關(guān)的心電圖T波異常改變，其特征為心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖正常，而緩解后發(fā)生T波改變，即胸悶癥狀與心電圖變化分離。其屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)盡早行介入檢查治療，否則可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心血管病事件。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉這一特征性的心電圖改變與左前降支病變致急性心肌梗死有關(guān)。

關(guān)鍵詞：Wellens綜合征；左前降支T波綜合征；急性冠脈綜合征；心電圖特征

1臨床資料

患者，女，54歲，因\"間斷上腹痛半月，加重3d\"入院?；颊哂谌朐呵鞍朐聛黹g斷出現(xiàn)上腹部疼痛不適，多于凌晨4～5時(shí)發(fā)作，疼痛性質(zhì)為燒灼感，每次持續(xù)15min左右緩解，發(fā)作時(shí)伴大汗癥狀。既往有高血壓病病史10年，平時(shí)血壓控制可，疼痛發(fā)作時(shí)心電圖基本正常，收住我院消化科。PE：T：36.7℃，P70次/min R20次/min BP120/60mmHg，神志清楚，查體合作，心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔檢：血尿糞常規(guī)正常，隱血試驗(yàn)隱性，心肌酶譜正常，胰腺CT、腹主動(dòng)脈彩超正常，胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。在消化科予抑酸、護(hù)胃等治療病情無緩解?；颊呷朐簳r(shí)心電圖基本正常，每日夜間腹痛發(fā)作當(dāng)時(shí)行心電圖檢查無明顯變化，發(fā)作過后白天行心電圖示T波異常改變，我科會(huì)診后考慮冠心病轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)科后行冠脈造影術(shù)示：左前降支近中段90%狹窄，左主干、回旋支及右冠未見狹窄。并行PCI治療，在左前降支近段預(yù)擴(kuò)后植入3.5*26mm支架一枚。術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂、延緩心肌重構(gòu)、減輕心肌耗氧、擴(kuò)管等治療，患者至今腹痛未發(fā)。

2 討論

1982年，Wellens報(bào)道在急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛患者中，由于左前降支近段血管嚴(yán)重狹窄，當(dāng)患者胸悶胸痛癥狀發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)性T波對稱性深倒或呈雙向改變，也稱為左前降支T波綜合征[1] 。其特點(diǎn)為以反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛而即刻心電圖正常、緩解期發(fā)生T波改變，即胸悶癥狀與心電圖變化分離為特征[2]。

2006年Sobnosky等[3]提出了Wellens綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸痛發(fā)作病史；②胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常；③心肌酶譜正?；蜉p度升高；④無病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等點(diǎn)位線或輕度抬高（〈0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期間，心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性倒置或雙向；⑦冠脈造影顯示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。

Wellens綜合征心電圖的最大特點(diǎn)是T波改變出現(xiàn)在心絞痛緩解期，而疼痛發(fā)作當(dāng)時(shí)心電圖往往無明顯變化。這種心電圖的特征性改變，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與心肌缺血導(dǎo)致心肌頓抑的逐漸恢復(fù)有關(guān)，它隨心肌缺血的改善出現(xiàn)相應(yīng)的T波變化。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，由于左前降支近端血管嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，隨后由于冠狀動(dòng)脈再通或通過側(cè)枝循環(huán)心肌細(xì)胞得到血供，心肌細(xì)胞形成再灌注損傷，引起心肌頓抑，所以心電圖出現(xiàn)復(fù)極異常改變，即T波深倒或呈雙向改變。隨著頓抑心肌的功能在短期內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，隨之T波形態(tài)又逐漸恢復(fù)正常。

臨床上多種原因和疾病均可引起T波異常改變，如：冠心病心肌缺血、高血壓病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、肺栓塞、洋地黃類藥物中毒、預(yù)激綜合癥等等。其中冠心病、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病可根據(jù)病因、病史、癥狀和輔檢可鑒別。心肌病所致深倒的T波易與Wellens綜合征心電圖表現(xiàn)相混淆。心肌病也可能出現(xiàn)心絞痛癥狀，但其心電圖常累及側(cè)壁為主，R波在胸導(dǎo)聯(lián)呈遞增表現(xiàn)和高電壓表現(xiàn)，且深倒的T波往往不對稱。而Wellens綜合征心電圖的T波導(dǎo)致相對較深，T波下降支與水平線的夾角也相對較大。Wellens綜合征心電圖的特點(diǎn)為在心絞痛緩解期出現(xiàn)的T波輕微異常改變。

由于Wellens綜合征患者在心絞痛發(fā)作期無明顯心電圖及心肌酶譜改變，所以易被臨床醫(yī)生所漏診或誤診。部分未及時(shí)行冠脈造影術(shù)檢查及治療的患者，雖經(jīng)積極抗心絞痛治療，但也可在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)演變?yōu)榧毙郧氨谛募」Ｈ?。正因?yàn)槿绱耍?009年AHA/ACCF/HRS強(qiáng)調(diào)了盡早行冠狀動(dòng)脈介入治療可以改善這部分患者的預(yù)后[4]。因此臨床醫(yī)生今后碰到反復(fù)出現(xiàn)胸痛癥狀且即刻心電圖正常，而緩解期出現(xiàn)T波異常改變者，應(yīng)考慮到Wellens綜合征，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變，及早行介入治療，做到早診斷、早造影、早干預(yù)、早治療，以減少漏診、誤診情況發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳琪.心電圖Wellens綜合征[J].臨床心電學(xué)雜志，2006，15：74.

[2]de Zwaan C ，Bar FW， Wellens HJ.Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J].Am Heart J ，1982，103：730-736.

[3]Patane S ，Marte F.Wellens ayndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left anterior descending artery subocclusion associated with a left main coronary artery subocclusion[J].Int J Cardiol，2011，151（2）：e37-e41.

[4]Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H ，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram：part 6：acute ischemia/infarction：a scientific statement from the Ameiican Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee ，Council on Clinical Cardiology；the American College of Cardiology Foundation；and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the international Society for Computerized Electrocardiology[J].J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：1003.編輯/許言