451例泌尿系結(jié)石患者行體外沖擊波碎石（ESWL）的護(hù)理

摘要：為了保障泌尿系結(jié)石患者患者實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)的安全護(hù)理，我科制定了規(guī)范化的體外沖擊波碎石術(shù)操作流程，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行管理，對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)提出相應(yīng)護(hù)理重點(diǎn)，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。這些護(hù)理措施，使得體外沖擊波碎石室?？谱o(hù)理人員能明了護(hù)理操作流程，熟知工作重點(diǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障了體外沖擊波碎石患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石；體外沖擊波碎石（ESWL）；安全；護(hù)理

體外沖擊波碎石（ESWL）自上世紀(jì)80年代問世以來，被公認(rèn)為泌尿系結(jié)石的首選療法，是泌尿系結(jié)石常見的微創(chuàng)治療手段，但是也存在潛在風(fēng)險和安全隱患。2008年WHO建立的世界患者安全聯(lián)盟已將安全手術(shù)問題鎖定為全球患者安全的第二大挑戰(zhàn)[1]。為了確保體外沖擊波碎石患者的安全，我院參考《泌尿外科學(xué)》及《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，制定了體外沖擊波碎石室管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范和碎石術(shù)各個環(huán)節(jié)的護(hù)理流程，并由碎石室副主任護(hù)師、泌尿外科護(hù)士長、泌尿外科主任監(jiān)督檢查碎石術(shù)的質(zhì)量與安全。2013年8月～2014年7月，對451例泌尿系結(jié)石患者行體外沖擊波碎石術(shù)，對患者碎石術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理管理，護(hù)理效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年8月～2014年7月，在我院泌尿外科就診住院治療的輸尿管結(jié)石患者451例，年齡11～86歲，平均47.5歲。結(jié)石大小1.9×2cm～0.36×0.5cm，全部病例均經(jīng)B超，KUB平片和IVP或泌尿系CT檢查確診。其中輸尿管上段結(jié)石173例，中段結(jié)石184例，末端結(jié)石93例。尿頻166例，尿急104例，尿痛46例，排尿異常144例，血尿184例，觸、叩痛186例，初發(fā)190例，復(fù)發(fā)88例，病程9～18d。嚴(yán)格掌握納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2護(hù)理措施

1.2.1體外沖擊波碎石術(shù)前護(hù)理 為了保障泌尿外科患者實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)的安全，制定了一系列體外沖擊波碎石室安全管理措施：①體外沖擊波碎石工作場所安全管理制度；②碎石室消毒隔離制度；③體外沖擊波碎石機(jī)管理制度；④碎石的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；⑤患者安全核查制度；⑥患者碎石的記錄及資料保管制度；⑦碎石術(shù)后患者隨訪工作制度；⑧專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)制度；⑨各種應(yīng)急預(yù)案。安全管理質(zhì)控小組定期與不定期進(jìn)行考核。

實(shí)施體外沖擊波碎石術(shù)前按照安全核查流程檢查碎石方案、碎石機(jī)的情況、碎石工作場所、患者情況（包括患者基本信息、血壓、血尿常規(guī)、凝血機(jī)制、腎功能、血糖、胸片、心電圖、KUB平片、CT片，確認(rèn)碎石部位及術(shù)前個人準(zhǔn)備等）、與患者簽訂知情同意書等，并做好術(shù)前評估和應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2體外沖擊波碎石術(shù)中護(hù)理 在碎石過程中實(shí)時監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄治療、護(hù)理措施，并做好應(yīng)急處置。

1.2.3體外沖擊波碎石術(shù)后護(hù)理 體外沖擊波碎石治療效果的好壞，是否產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，除與碎石機(jī)類型、性能等因素有關(guān)外，還與碎石過程中安全管理程序執(zhí)行的好壞及處理并發(fā)癥的能力有關(guān)，只有在每個環(huán)節(jié)不放松安全管理，才能保證碎石治療護(hù)理的成功。

體外沖擊波碎石治療后的管理包括：①觀察治療后尿液顏色及碎石沉渣。治療后幾乎都出現(xiàn)輕度血尿，呈淡紅色，1～3d消失，如果出現(xiàn)深紅色血尿及血尿時間較長，及時給與止血處理；②收集碎石并對結(jié)石進(jìn)行成分分析，為患者提供針對性的飲食指導(dǎo)，以預(yù)防結(jié)石再次復(fù)發(fā)。對尿酸結(jié)石患者：忌食動物內(nèi)臟和飲酒，少食花菜、蘑菇。對草酸鈣結(jié)石患者：忌食菠菜、韭菜、香菜、竹筍、各種干果和酒類。對磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者：控制尿路感染，服用食醋，酸化尿液。對磷酸鈣結(jié)石患者：忌食南瓜子、濃茶，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險；③利尿：利尿是碎石后排石的重要措施，如果尿液不足，大量碎石積聚在腎臟或輸尿管內(nèi)是十分危險的，容易引起感染擴(kuò)散，造成敗血癥。給予患者飲水2～3L/d，可給予靜脈補(bǔ)液1500～2000ML/d。必要時給予利尿藥；④解痙、松弛擴(kuò)張輸尿管平滑肌，避免因尿道痙攣發(fā)生腎絞痛及排石困難；⑤體位引流：一般結(jié)石宜于適當(dāng)活動，有利于排石，但碎石當(dāng)天避免過度活動，以免引起碎石迅速排出積聚在局部引起石街的形成，阻塞輸尿管；⑥適當(dāng)使用抗生素抗感染。治療10d后復(fù)查KUB平片，了解結(jié)石排出情況。術(shù)后加強(qiáng)對血尿、感染等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。

2 結(jié)果

451例體外沖擊波碎石患者有348例痊愈，治愈率77%?；颊呓Y(jié)石排出體外，KUB平片上結(jié)石影像消失；無尿頻、尿急、血尿及叩痛；另86例有效，有效率19%。患者結(jié)石部分排出，結(jié)石影像存在或向下移位。17例無效，無效率4%。

3 討論

3.1規(guī)范化體外沖擊波碎石術(shù)安全護(hù)理的重要性 盡管過去幾十年來手術(shù)安全問題已備受重視并得到改善，但從安全性的深度和廣度而言，全球各地，特別是發(fā)展中國家存在組織管理不力、感染控制不妥、藥物質(zhì)量缺乏、人員培訓(xùn)不足等不能容忍的手術(shù)治療差異。在早年體外沖擊波碎石過程中，存在對微創(chuàng)技術(shù)安全性認(rèn)識不足，重視不夠的問題，導(dǎo)致因術(shù)后對患者安全管理環(huán)節(jié)的疏忽，且患者也以為自己是體外沖擊波碎石不存在風(fēng)險，碎石后私體外沖擊波碎石（ESWL）自上世紀(jì)80年代問世，作用機(jī)理通過液電效應(yīng)（或壓電效應(yīng)，或電磁效應(yīng)）產(chǎn)生沖擊波，利用沖擊波在不同的物質(zhì)中傳遞時的阻抗不同，當(dāng)?shù)诌_(dá)結(jié)石產(chǎn)生一定壓強(qiáng)，對結(jié)石產(chǎn)生破壞力，并在通過離開結(jié)石時，產(chǎn)生拉伸力，對結(jié)石結(jié)構(gòu)造成破壞，而使結(jié)石逐漸粉碎。雖然80%以上的尿石癥可通過ESWL治療[2]，但ESWL治療過程中會對結(jié)石周圍產(chǎn)生摩擦和震動，結(jié)石周圍組織水腫，產(chǎn)生粘連，極少數(shù)腎功能差的患者，結(jié)石粉碎后也難以及時徹底排出[3]，碎石后松弛尿道平滑肌，促使結(jié)石有效排除體外，修復(fù)ESWL造成的泌尿系統(tǒng)損傷，因?yàn)榇嬖陲L(fēng)險，所以體外沖擊波碎石術(shù)安全管理問題任然是十分重要問題。

3.2重視術(shù)前對患者狀況術(shù)前評估和做好各項術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前整體狀況對碎石治療安全成功十分重要，解除患者普遍存在害怕、擔(dān)憂等恐懼心理，碎石前與患者進(jìn)行充分的心理溝通，讓患者放松，減輕恐懼感，密切配合治療，碎石過程中播放舒緩音樂，增加舒適感，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，清除腸道內(nèi)容物及氣體，有利于沖擊波和X線穿透，避免影響結(jié)石定位和碎石效果，避免腸道損傷。

3.3術(shù)中安全護(hù)理尤為重要 ESWL過程中，要觀察患者的反應(yīng)及生命體征，患者出現(xiàn)不適要及時查找原因并及時處理。碎石電壓應(yīng)偏低，嚴(yán)格控制沖擊次數(shù)，一般應(yīng)低于2500次，頻率不宜過快，減少損傷。

3.4術(shù)后護(hù)理安全不容放松 術(shù)后病情觀察：ESWL治療后，腎及輸尿管組織可以發(fā)生微小出血及水腫，部分未排盡的結(jié)石殘余顆?？梢哉T發(fā)梗阻，因此術(shù)病情觀察、并發(fā)癥處理、給予用藥指導(dǎo)，，有利于松弛輸尿管平滑肌的作用，給予飲水指導(dǎo)便于排石。根據(jù)結(jié)石成分進(jìn)行針對性的飲食指導(dǎo)有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

近年來，衛(wèi)生部在深入開展醫(yī)院改革的各項活動中，始終將患者的安全放在首位，應(yīng)該讓每位護(hù)士牢固樹立安全第一的觀念，提高護(hù)理人員的風(fēng)險意識，確保護(hù)理安全，才能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[4]。體外沖擊波碎石機(jī)是20世紀(jì)末醫(yī)療界的重大事件，被譽(yù)為當(dāng)代三大醫(yī)療技術(shù)（CT、MRI、ESWL），這項技術(shù)徹底改變了泌尿系結(jié)石主要依靠傳統(tǒng)開放手術(shù)的方法，是尿路結(jié)石治療上的革命[5]。今天，這項技術(shù)仍然在不斷發(fā)展、完善過程中，因此，作為體外沖擊波碎石室?？谱o(hù)士，必須本著高度為患者負(fù)責(zé)的精神，不斷鉆研這項較新技術(shù)，始終具有安全意識，充分保障體外沖擊波治療患者安全，避免加重?fù)p害，給患者帶來可以避免的痛苦，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高了臨床護(hù)理效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵紅玉，湯磊雯，葉志紅.急診手術(shù)管理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，3（48）：235.

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[3]吳開俊，李遜，梁志雄.輸尿管結(jié)石的處理[J].中華泌尿外科雜志，2005，12（30）：163.

[4]張密香，賈紅英.SHEL事故分析法在院前急救護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，9（28）：68.

[5]韓見知，吳開俊.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：11.

編輯/哈濤