小劑量氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

摘要：目的 評價術(shù)后小劑量氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛與嗎啡聯(lián)合羅派卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 選擇本院常規(guī)開展的小切口膽囊切除術(shù)80例，隨機(jī)分成兩組，分別予靜脈持續(xù)注射總量為氯胺酮5～6 mg/Kg加咪達(dá)唑侖3 mg加生里鹽水至100 mL，負(fù)荷量為氯胺酮10 mg，維持量為2 mL/h；硬膜外持續(xù)注射嗎啡2 mg加甲磺酸羅派卡因220 mg加生里鹽水至100 mL，負(fù)荷量為 嗎啡1 mg硬膜外注射，維持量為2 mL/h。觀察比較患者術(shù)后生命體征視覺模擬評分（VAS）和不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者視覺模擬評分（VAS）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氯胺酮組不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果滿意：嗎啡聯(lián)合羅派卡因組皮膚瘙癢，惡心嘔吐，尿潴留發(fā)生率相對較高，鎮(zhèn)痛效果滿意。結(jié)論 小劑量氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，值得推廣。

關(guān)鍵詞：氯胺酮；嗎啡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；羅派卡因

隨著社會的發(fā)展，人們的生活水平越來越好，對醫(yī)療工作要求越來越高，舒適醫(yī)療越來越廣泛為人們所接受，術(shù)后鎮(zhèn)痛的模式也多種多樣。

氯胺酮作為一種靜脈麻醉藥，使用歷史悠久，早年因?yàn)槭褂梅奖愫吐樽硇Ч_切，特別適用于小兒，后來由于不良反應(yīng)較重逐漸淡出人們的視線。近年來，研究氯胺酮的文獻(xiàn)越來越多，逐漸認(rèn)識到氯胺酮麻醉作用以外的新作用：超前鎮(zhèn)痛[1]、抗炎[2]、抗憂郁[3]、腦保護(hù)[4]等。

我院自2006年開始小劑量氯胺酮持續(xù)靜脈注射用于膽囊切除術(shù)等普外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選膽囊切除術(shù)患者80 例。AS級或II級，年齡20～70歲，體重45～70 Kg。術(shù)前心肺功能基本正常，無脫水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，無長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史，無家族精神異常史。隨機(jī)分為兩組，氯胺酮組（A），嗎啡組（B）。

1.2方法 兩組患者均手術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥納0.1 mg，阿托品0.5 mg。入室后鼻飼吸氧3 L/min，監(jiān)測收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MBP），心率（HR），血氧飽和度（SPO2），心電圖（ECG），開放上肢靜脈，靜脈輸入林格氏液。于T10～11行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～4 cm， 然后經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因3 mL為試驗(yàn)量，無入血及腰麻征象后，根據(jù)測出的阻滯平面情況追加0.9%甲磺酸羅派卡因（8±2）mL。二組麻醉效果均滿意。術(shù)中鎮(zhèn)靜用氟派利多與芬太尼合劑。手術(shù)結(jié)束前10 min予負(fù)荷量，觀察無異常反應(yīng)后接一次性使用鎮(zhèn)痛泵。A：氯胺酮5～6 mg/Kg加咪達(dá)唑侖3 mg加生理鹽水100 mL，維持量2 mL/h， 負(fù)荷量為氯胺酮10 mg靜脈注射。B：嗎啡2 mg加甲磺酸羅派卡因200 mg加生理鹽水100 mL， 維持量2 mL/h，負(fù)荷量為嗎啡1 mg硬膜外注射。鎮(zhèn)痛泵留置48 h，兩組患者術(shù)中未留置導(dǎo)尿管。兩組皆為持續(xù)給藥型，無自控裝置，若患者有明顯不適或疼痛時更改方法或停用。

1.3觀察指標(biāo) 記錄二組患者術(shù)后即刻（T1），術(shù)后6 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5）的SBP，DBP，MBP，HR，SPO2，評定疼痛標(biāo)準(zhǔn)使用視覺模擬評分（VAS）（0分為無痛，10分為劇痛），記錄T1～5時隨訪的VAS，并注意有無惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等不良反應(yīng)及精神狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，統(tǒng)計方法采用方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者年齡、體重、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者：T1～5時SBP，DBP，MBP，HR，SPO2比較無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者：VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2不良反應(yīng) A組：惡心嘔吐1例，無皮膚瘙癢和尿潴留。無精神異常者。B組：惡心嘔吐7組，皮膚瘙癢6例，鎮(zhèn)痛泵停用后緩解，尿潴留14例，予保留導(dǎo)尿至術(shù)后48 h。無延遲呼吸抑制發(fā)生，見表2。

3討論

膽囊切除術(shù)是比較成熟的一種術(shù)式，更好的解決術(shù)后疼痛問題也是臨床醫(yī)生正在努力的。硬膜外注小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果確切。嗎啡作用于脊髓，延髓，中腦和丘腦的疼覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，對傷害性刺激不再感到疼痛。疼痛出現(xiàn)前應(yīng)用效果較疼痛出現(xiàn)后應(yīng)用效果佳[1]。氯胺酮也是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物之一，小劑量氯胺酮可用于超前鎮(zhèn)痛，小劑量氯胺酮用于膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛同樣取得了滿意效果。氯胺酮是苯環(huán)己哌啶的衍生物。氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制，主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，而對脊髓丘腦傳導(dǎo)無影響。因此，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要與痛覺的情緒成分有關(guān)，而對身體感覺成分的影響較小。有研究表明。氯胺酮還與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

阿片類物質(zhì)嗎啡作用較廣泛，在其取得良好鎮(zhèn)痛同時，臨床上也發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)較多。本例觀察中有惡心嘔吐7例，皮膚瘙癢6例，停藥后緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率各家報道不一。羅派卡因是長效酰胺類局麻藥，具有感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)分離的阻滯效應(yīng)。本例觀察中未見下肢運(yùn)動障礙的病例發(fā)生。氯胺酮組有1例嘔吐發(fā)生，且停藥后未緩解，考慮與原發(fā)疾病有關(guān)，另外2例患者經(jīng)常飽滿，對答清晰，睡眠略有顛倒，表現(xiàn)手術(shù)日白天睡覺晚上睡眠少，第2 d上午睡覺。術(shù)后第1 d及以后無異常。此表現(xiàn)可能與氯胺酮的興奮交感神經(jīng)有關(guān)。

靜脈鎮(zhèn)痛護(hù)理方便，患者樂意接受，硬膜外鎮(zhèn)痛患者活動不便，還有留置導(dǎo)管時間長，刺激神經(jīng)根之疑。

綜上所述，小劑量氯胺酮持續(xù)靜脈注射用于膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李泳，韓林立，陳瑩.硬膜外阻滯麻醉下‘膽心反射’的防治[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（1）.

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[4]殷積慧，衣玉勝.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（2）.編輯/張燕