急性闌尾炎的超聲診斷及鑒別診斷

摘要：目的 探討急性闌尾炎的聲像圖特點。方法 對經(jīng)手術(shù)病理證實為急性闌尾炎的55例患者的聲像圖特點進行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎直接征象聲像圖特點47例，占85.7%，發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎間接征象聲像圖特點6例，占10.7%，無異?；芈曅吐曄駡D特點2例，占3.6%。結(jié)論 超聲對急性闌尾炎診斷具有圖像直觀、經(jīng)濟無創(chuàng)和診斷符合率高的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；超聲；聲像圖

本文對2012年1月～2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實為急性闌尾炎的55例患者的聲像圖特點進行回顧性分析，以加強對該病的超聲聲像認識，提高對該病的超聲診斷符合率。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2013年12月在我院術(shù)前均經(jīng)過超聲檢查、術(shù)后又全經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實為急性闌尾炎患者55例，其中男性33例，女性22例，年齡6～59歲，平均年齡33歲，病程為4h～6d。

1.2方法 使用ALOKA a10、PHILIPS IU22、PHILIPS HD-11、 MEDISON SONOACE X6彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5.0MHz凸陣探頭、9～13MHz線陣探頭聯(lián)合使用。檢查時患者取仰臥位，個別患者取左或右側(cè)臥位。探頭常規(guī)行右下腹掃查，在前腹壁與腹膜后腰大肌、髂內(nèi)動靜脈之間尋找闌尾聲像，重點掃查患者壓痛明顯處，對于右下腹未見明顯異常聲像者，則行全腹掃查。同時記錄超聲所見的征象。

2結(jié)果

根據(jù)55例急性闌尾炎聲像圖特點，分為闌尾炎直接征象、間接征象以及無異常回聲型聲像。

2.1急性闌尾炎直接征象聲像圖特點

2.1.1單純型 長軸切面觀可見闌尾外形基本正常，底部呈盲端，直徑稍增大，超過0.6cm，闌尾壁自外向內(nèi)呈高（漿膜）、低（肌層）、高（粘膜）三層回聲，粘膜回聲增強尚均勻，腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)有密集點狀回聲；短軸切面觀呈橢圓形雙環(huán)狀或靶環(huán)狀。本組13例，占23.2%。

2.1.2化膿性 闌尾形態(tài)無異常，但腫脹直徑超過1.0cm，壁三層回聲可見，但粘膜層回聲不均，可呈斷續(xù)狀，腔內(nèi)液性暗區(qū)增多，闌尾內(nèi)有糞石存在時，可見斑團狀強回聲、后方伴聲影。本組20例，占35.7%。其中3例存在糞石。

2.1.3壞疽性 闌尾外形可分辨但明顯腫大，粘膜厚，回聲不均，呈斷續(xù)狀，可見管壁因壞死穿孔有回聲中斷現(xiàn)象，局部有不規(guī)則液性暗區(qū)。本組9例，占16.1%。

2.1.4闌尾周圍膿腫 闌尾已失去規(guī)則的條狀形態(tài)，因周圍組織包裹而形成大小不等的混合性包塊。本組6例，占10.7%。

2.2急性闌尾炎間接征象聲像圖特點

2.2.1腸管局部擴張2例，占3.6%。右下腹僅見腸管輕度擴張，腔內(nèi)可見液性暗區(qū)及漂浮的點狀強回聲（液氣泡回聲）。

2.2.2.右下腹腸間或右髂窩積液3例，占5.3%。闌尾本身聲像顯示不清，右下腹腸間、右髂窩內(nèi)可見游離的不規(guī)則液性暗區(qū)。

2.2.3右下腹腸壁增厚、組織結(jié)構(gòu)紊亂1例，占1.9%。腸壁增厚可達0.3～0.4cm。

2.3無異?；芈曅吐曄駡D特點 2例，占3.6%。全腹掃查未見異?；芈?，僅表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)探頭加壓時有壓痛、或并反跳痛。

3討論

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，其發(fā)病率估計每年每1000人中至少1人患此病[1]。致病因素主要為細菌入侵、闌尾管腔阻塞，使闌尾的血液循環(huán)發(fā)生障礙，黏膜受損并繼發(fā)感染[2]。臨床特征性表現(xiàn)主要為嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛及血象升高等[3]。根據(jù)本組55例急性闌尾炎患者聲像圖特點分為直接征象、間接征象及無異常回聲型聲像。超聲判定闌尾的標(biāo)準(zhǔn)[4]：距回盲瓣下方約3cm處發(fā)自盲腸的\"臘腸形\"盲管狀結(jié)構(gòu)，管壁類似腸壁結(jié)構(gòu)。

對有直接征象聲像圖表現(xiàn)的急性闌尾炎，主要表現(xiàn)為腫大闌尾呈蚯蚓形或臘腸樣回聲，直徑>0.6cm，\"靶環(huán)形\"的橫切面，內(nèi)呈低回聲，也可以闌尾周圍膿腫的混合性包塊的方式表現(xiàn)。但有一部分闌尾炎超聲檢查不表現(xiàn)為直接征象，而表現(xiàn)為各種各樣的間接征象。其特點為：①局部擴張的腸管：右下腹局部擴張的腸管或積液一般為急性闌尾炎的伴隨聲像，而作為其唯一聲像表現(xiàn)卻不多見。②右髂窩或腸間隙積液：為炎性滲出，多見于兒童。③右下腹腸壁局部增厚，組織結(jié)構(gòu)較紊亂：由于闌尾炎性的刺激，闌尾周圍腸管壁因充血、水腫而增厚，可達0.3～0.4cm。闌尾周邊常可見增厚腸管、大網(wǎng)膜包繞。此征象以化膿性和壞疽性闌尾炎最為多見。

無異?；芈曅吐曄駜H表現(xiàn)為右下腹探頭加壓有壓痛、或并反跳痛，余無異常。此型2例病理類型均為急性單純性闌尾炎，病變僅限于黏膜下層和黏膜，闌尾輕度腫脹，表面滲出少，因而，超聲檢查未見異常聲像。

本組55例診斷急性闌尾炎（包括闌尾周圍膿腫）51例，超聲診斷符合率為91.1%。漏診5例，漏診率8.9%，其中腸管局部擴張1例、腸間或右髂窩積液1例、右下腹腸壁增厚1例、 無異?；芈曅?例均漏診。分析本組診斷為急性闌尾炎的51例中48例具有急性闌尾炎直接征象，占診斷符合率的85.7%，漏診5例中3例表現(xiàn)為急性闌尾炎間接征象，占漏診率的60%，無異?；芈曅腿柯┰\，占漏診率的40%。故急性闌尾炎表現(xiàn)為直接征象時，診斷符合率高，而表現(xiàn)為間接征象時，診斷符合率低，與檢查者對急性闌尾炎的間接征象缺乏足夠的認識和判斷有關(guān)。所以臨床懷疑有闌尾炎的患者檢查時右下腹未發(fā)現(xiàn)有直接征象，但探頭加壓時伴有壓痛、或并反跳痛，需與下列疾病進行鑒別：①右側(cè)輸尿管結(jié)石：患者常有結(jié)石病史，臨床表現(xiàn)為突發(fā)右下腹疼痛，劇烈絞痛并伴血尿。超聲檢查結(jié)石呈強回聲后方可伴聲影，結(jié)石以上輸尿管擴張、腎盂積水。對于輸尿管下段結(jié)石，應(yīng)當(dāng)適度充盈膀胱后檢查；②右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：患者常有卵巢囊腫病史，右側(cè)附件區(qū)可見囊腫聲像，于蒂扭轉(zhuǎn)處壓痛明顯，子宮直腸陷凹可見無回聲區(qū)；③右側(cè)卵巢黃體破裂：患者無停經(jīng)史和不規(guī)則陰道出血史，妊娠試驗陰性，黃體破裂的疼痛一般為突發(fā)性，開始較重后逐漸減輕，超聲檢查子宮大小及內(nèi)膜回聲正常，破裂的黃體可顯示邊界不清或皺縮，局部有血塊則可顯示有團塊狀強回聲。后穹隆穿刺可見不凝血；④右側(cè)宮外孕：宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，患者多伴有6～8w停經(jīng)史，主要癥狀為腹痛、不規(guī)則陰道出血，HCG（+）。超聲檢查宮腔內(nèi)未見確切孕囊聲像，右側(cè)附件區(qū)見胚囊內(nèi)有胚芽及原始心管搏動即可確診；⑤急性盆腔炎：女性盆腔器官的急性炎癥，包括急性子宮內(nèi)膜炎、附件炎、子宮炎、子宮肌炎等?；颊叱Ｓ嘘幍滥撔苑置谖铩⑽泛?、高熱及明顯觸痛，穿刺可抽出膿液，超聲檢查可顯示宮腔積液、附件不均質(zhì)團塊和盆腔積液等表現(xiàn)。

總之，超聲對急性闌尾炎的診斷具有圖像直觀、經(jīng)濟無創(chuàng)的優(yōu)勢，易被患者接受，且診斷符合率較高，可直接觀察到病變周圍的形態(tài)大小、有無糞石，同時對有無穿孔也有幫助。超聲對鑒定急性腹痛的原因也有較大的幫助，故常為首選。

參考文獻：

[1]葉舜賓主編.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：282.

[2]農(nóng)麗錄，邢晨芳.超聲高低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用診斷急性闌尾炎[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2013（1）：59-62.

[3]吳在德，主編.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：538～544.

[4]文革，趙景亭.正常成人闌尾超聲檢查及臨床意義研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24：61-64.編輯/申磊