外科手術(shù)并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)展

摘要：現(xiàn)如今外科手術(shù)治療已成為治療疾病不可或缺的方法。盡管外科治療可防治人們失去肢體和生命，但也會(huì)帶來并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)告經(jīng)常不一致且不完整，大多數(shù)研究未能提供有關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度的信息，或僅報(bào)告最嚴(yán)重的并發(fā)癥，卻忽略了嚴(yán)重程度較輕的癥狀。開發(fā)和驗(yàn)證針對(duì)所有外科手術(shù)及其嚴(yán)重程度的并發(fā)癥綜合指數(shù)（CCI）。

關(guān)鍵詞：術(shù)后并發(fā)癥；CCI

1引言

雖然現(xiàn)如今外科技術(shù)已日益完善，大多數(shù)疾病手術(shù)后都可以順利康復(fù)，，但仍有少數(shù)患者可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥是因?yàn)槭中g(shù)本身對(duì)人體也是創(chuàng)傷，尤其是腫瘤手術(shù)，是切除體內(nèi)的部分臟器，這本身是要喪失某些原有功能，有些是對(duì)部分原有功能進(jìn)行模仿重建.所以手術(shù)并發(fā)癥一般有：①手術(shù)本身造成的，如誤傷周圍臟器，某些功能缺失，某些功能重建的失敗或不理想，術(shù)區(qū)感染等。②手術(shù)對(duì)機(jī)體全身的影響，尤其是原先就有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥分為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各專科手術(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺等。術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)告經(jīng)常不一致且不完整。

多年來，死亡率一直是評(píng)估大多數(shù)外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的唯一方法[1，2]，當(dāng)主要介入治療措施[3，4]實(shí)施后死亡率大幅下降時(shí)，焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至其他終點(diǎn)，如發(fā)病率、生活質(zhì)量及成本。發(fā)病率作為術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果，已經(jīng)成為大多數(shù)研究用于評(píng)估侵入性介入療法測(cè)量有害結(jié)果的主要參數(shù)，特別是當(dāng)療效相似時(shí)。遺憾的是各種用于描述并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化定義在文獻(xiàn)中導(dǎo)致許多困惑[6]。大約80%的研究描述并發(fā)癥時(shí)未能提供任何有關(guān)嚴(yán)重程度的信息。大多數(shù)作者僅選擇性報(bào)告他們認(rèn)為相關(guān)的并發(fā)癥，例如：沒有報(bào)告需要重新行手術(shù)探查的情況，忽略任何級(jí)別較輕的事件等。巴別塔綜合征導(dǎo)致整個(gè)外科文獻(xiàn)明顯低估了并發(fā)癥的多樣性，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的方法論，也阻礙了全球性外科治療的研究。

2外科手術(shù)并發(fā)癥的分級(jí)系統(tǒng)

1992年Strasberg等根據(jù)各種外科并發(fā)癥的嚴(yán)重性，即外科治療負(fù)面預(yù)后的程度，以膽囊切除術(shù)為例，將外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分為4類（T92），其后他又在T92基礎(chǔ)上制定出改良的\"手風(fēng)琴\"式嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)，包括簡(jiǎn)單分級(jí)（4個(gè)級(jí)別）和拓展分級(jí)（6個(gè)級(jí)別，見表1）系統(tǒng)，并引入簡(jiǎn)單定量的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)定義，提出標(biāo)準(zhǔn)的表格呈報(bào)系統(tǒng)。這使得研究一些過程非常復(fù)雜的大型手術(shù)，例如伴有多種嚴(yán)重并發(fā)癥的食管切除術(shù)或胰腺切除術(shù)等時(shí)，均可較好地對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，拓展的并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)可對(duì)所有并發(fā)癥進(jìn)行完整描述。自從制定評(píng)價(jià)手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分級(jí)系統(tǒng)（T92）以來。研究者對(duì)129篇應(yīng)用并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)的文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)外科并發(fā)癥分級(jí)縮減、用具有明確含意的術(shù)語替代數(shù)字分級(jí)的趨勢(shì)十分明顯，且各分級(jí)系統(tǒng)中并發(fā)癥嚴(yán)重程度的呈報(bào)方法不一，不能充分滿足手術(shù)研究者的需要。

2004年Clavien、Dindo等又制定出Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，于2009年又制定了改良的Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多年發(fā)展為術(shù)后并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度分級(jí)提供了一個(gè)信度與效度均優(yōu)的平臺(tái)，該標(biāo)準(zhǔn)已廣泛使用，并在許多外科領(lǐng)域通過數(shù)以百計(jì)的研究得到驗(yàn)證[5，7，8]。

3并發(fā)癥綜合指數(shù)（CCI）

盡管表3中描述的所有術(shù)后并發(fā)癥都具有可能性，但是為了便于處理，通常僅報(bào)告在特定護(hù)理階段患者發(fā)生的單項(xiàng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。因?yàn)閈"忽視\"嚴(yán)重程度較輕的并發(fā)癥，所以不能代表術(shù)后真實(shí)的總體發(fā)病率的情況。最好報(bào)告能總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)病率，根據(jù)已廣泛確立的Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)，又開發(fā)出了針對(duì)所有外科手術(shù)及其嚴(yán)重程度的并發(fā)癥綜合指數(shù)（CCI）。

Slankamenac K等通過向227例患者與245名醫(yī)師分別發(fā)放問卷調(diào)查表，使用從0（\"最好\"）到100（\"最差\"）的數(shù)值模擬范圍來評(píng)估了30種單一并發(fā)癥的嚴(yán)重性，30種并發(fā)癥介紹屬于Clavien-Dindo評(píng)分（Ⅰ-Ⅳb級(jí)）中的各自級(jí)別，包括死亡（Ⅴ級(jí)）。把醫(yī)師和患者分成不同專家人群，來自醫(yī)師（MRVphys）和患者（MRVpat）的每一個(gè)級(jí)別并發(fā)癥的平均參考值相乘（MRVphys×MRVpat）并比較，然后對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)（MRVphys×MRVpat），包括對(duì)每一名患者所發(fā)生的所有不同嚴(yán)重程度的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，得出一個(gè)能反映術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率總體性的\"原始\"CCI。

從理論上說，\"原始\"CCI無局限性，因?yàn)槊课换颊叨伎赡苡幸粋€(gè)\"無限\"的并發(fā)癥數(shù)據(jù)，但是從2005到2008年超過1200例接受手術(shù)的患者進(jìn)行的隊(duì)列研究中顯示：超過99%的患者其\"原始\"CCI數(shù)值低于40，000，主要經(jīng)歷的手術(shù)為腹外科手術(shù)，如Roux-en-Y胃旁路術(shù)、肝臟、胰臟、小腸、結(jié)腸切除術(shù)。為了使CCI更易于臨床使用，他們測(cè)試了不同數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換（對(duì)數(shù)方程、開二次方根、開三次方根）后發(fā)現(xiàn)CCI評(píng)分的分布接近于常態(tài)分布，設(shè)定較低的CCI數(shù)值界限為\"0\"，較高的為\"100\"。利用最接近的并發(fā)癥數(shù)值的開二次方根之和將結(jié)果轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布。最后，除以2，CCI\"原始\"數(shù)據(jù)從0至40，000能在所有病例中轉(zhuǎn)換成0（無并發(fā)癥）至100（死亡）。CCI最終公式為：CCI=√（∑MRVphys×MRVpat）/2。根據(jù)Clavien-Dindo分類標(biāo)準(zhǔn)制作了并發(fā)癥綜合指數(shù)（CCI）的計(jì)算程序（詳見網(wǎng)站www.assessurgery.com）可計(jì)算出出現(xiàn)并發(fā)癥患者的CCI。

3結(jié)論

實(shí)用的CCI可以同時(shí)在我們?cè)u(píng)估外科或其他介入性治療方式和準(zhǔn)確性上帶來重大變化。未來CCI及死亡率可能是出院結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的一部分。CCI可能成為用于縱向測(cè)量介入治療相關(guān)的發(fā)病率的迫切需要的工具，作為客觀的初級(jí)或次級(jí)終點(diǎn)指標(biāo)使用，成為臨床試驗(yàn)中更優(yōu)越、更具臨床意義的方法。CCI總結(jié)了所有術(shù)后并發(fā)癥，比現(xiàn)有發(fā)病率終點(diǎn)指標(biāo)敏感性高，可以在外科試驗(yàn)和其他介入醫(yī)療領(lǐng)域中作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和適用的主要終點(diǎn)指標(biāo)廣泛使用。

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