論《傷寒雜病論》中大柴胡湯有無大黃兼談中醫(yī)臨床治學心得

摘要：百家傷寒，爭論紛起，中醫(yī)之道日漸偏移，借論大柴胡湯之有無大黃之際，談中醫(yī)臨床治學心得，一揚中醫(yī)之道，二勉后學之人。

關鍵詞：《傷寒雜病論》；大柴胡湯；大黃；中醫(yī)臨床；心得

現(xiàn)在一般認為，《傷寒論》和《金匱要略》兩本書合起來即是古時之《傷寒雜病論》?！秱s病論》中大柴胡湯可考的有《傷寒論》篇中三條，即第103條\"太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止 ，心下急，郁郁微煩，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。\"，第136條\"傷寒六七日結胸，脈沉而緊心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也；俱無但頭微汗出者，大陷胸湯主之。\"，第 165條\"傷寒發(fā)汗 ，汗出不解 ，心中痞硬 ，嘔吐而下利者 ，大柴胡湯主之。\"《金匱要略》中一條，\"按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。\"兩者的區(qū)別就是有無大黃，古代醫(yī)家已多有闡述，支持須加大黃者有成無己、吳謙、許叔微、王叔和等，不加者也不乏柯琴、冉雪峰等[1]。也有張錫純之\"有時可加，有時不加\"?，F(xiàn)代學者張保偉 、金培祥[2]、閻土山[3]，王志榮[4]、金東明[5]也有發(fā)揮，但重點仍是在有加和無加之爭。

實際上對于我們中醫(yī)的臨床而言，加可，不加亦可。我們讀的是不會說話的條文，但是看到的是變化多端的疾病。何時加，何時棄本就是靈活之事，加之者多言其增加雄厚之力，可敵患者腸內(nèi)之燥邪，棄之者言大黃之力猛，恐其傷胃氣。前人對此已多有闡述，也作洛陽紙貴，不多費唇舌。理論與臨床就是如此，有時理論要長篇大幅的探討一個問題，可是在實際臨床實用價值卻不是特別大，換而言之是做了很多無用功，繞了很多彎路。所以借此話題老調(diào)重彈一番，警醒世之為業(yè)者，順與授業(yè)者共知。

中醫(yī)之重首在臨床，臨床之重貴在療效。在今天的醫(yī)療行業(yè)中，中醫(yī)，尤其是年輕中醫(yī)舉步維艱，如何讓自己的中醫(yī)技能在臨床上有所發(fā)揮和進步呢？這是一個難題，也是一個現(xiàn)實問題。難題是現(xiàn)在真正的中醫(yī)相對以前而言，不管是在規(guī)模上還是從業(yè)人數(shù)上，在醫(yī)療行業(yè)的比例中都較以前有所下降。現(xiàn)實問題是中醫(yī)也是一門醫(yī)學，醫(yī)學需要實踐，只有實踐才能檢驗知識的準確性。本人從學校畢業(yè)多年，走上臨床的路上也一路碰撞，今天也將臨床幾點淺見與同道共分享，希望有能之士多予批評指正。

1 知識要淵博

眾所周知，臨床疾病是復雜而多變的。即使是同一個病也有多個證型。但是在今天的醫(yī)療現(xiàn)狀中，我們大部分的患者是經(jīng)過篩選的。有的人開玩笑說，中醫(yī)是治療疑難雜癥的。是的，中醫(yī)是會看疑難雜癥的。但是問題也恰恰出在這。從經(jīng)驗的總結而言，有成功的經(jīng)驗可以總結，也有錯誤的經(jīng)驗可以總結。大部分普通病，也就是常見病，患者幾乎很少就診于中醫(yī)，往往是經(jīng)過很多途徑解決的不如意的才會來看中醫(yī)。所以今天的中醫(yī)面對的很多問題一開始就是疑難雜癥，而對于這些的病的療效，有的善可，有的也不好解決。古語有言：\"醫(yī)救不死病，佛度有緣人\"。講的就是這個理。好治的病見效快，在經(jīng)驗的總結上也就多，信心也就足，當然對中醫(yī)的執(zhí)著和追求也就多，也有利能力的成長。對于不好治的病，周期長，見效差，信心上也難得有進步，久而久之也對中醫(yī)產(chǎn)生了懷疑，懷疑中醫(yī)能治病嗎？懷疑自己是不是走錯了方向？讓一個中醫(yī)師愛上自己的事業(yè)和專業(yè)，要的不是口號，而是實實在在的臨床療效，有療效就有立足處，能立足就有職業(yè)尊嚴和責任心，也就能夠擔當肩上的重任。

面對這樣的問題，我們要有廣闊的知識面。古語有言，為醫(yī)者當上知天文，下曉地理，中通人事。因為古代的中醫(yī)除了是一個醫(yī)療活動以外，也有一部分哲學研究和科學發(fā)現(xiàn)。\"天文地理\"是泛指那個時代最先進的知識，這包括專業(yè)知識和其他知識。今天的醫(yī)學也非當時僅有中醫(yī)一家，所以我們講的醫(yī)學知識也應該包括現(xiàn)代醫(yī)學，人都是同一個人，可是在生理、病理上為什么有不一樣的解釋和闡述呢？到底哪個更有助于我們了解事情的客觀呢？所以說中醫(yī)師不該摒棄當今最先進的知識，而是應該要積極的學習和吸收，雖然在今天還不能完全的為我所用，但我們要相信它們總會在一個時刻走到一起的，這個是歷史發(fā)展的必然趨勢，也是人類醫(yī)學發(fā)展史的必然，我們無法阻止這個潮流，只能加快它的進程。\"中通人事\"是指我們要有良好的溝通能力，人事之多，浩如大海，善溝通者可以從中獲得很多信息。古代御醫(yī)就診皇宮貴族，只能脈診者，必以各種方式從太監(jiān)或宮女口中探知病情，方有把握。在如今多事之秋的醫(yī)療中，溝通也可以有效的避免不少糾紛的。

有淵博知識實際也就是說我們醫(yī)生要學盡量多的知識來滿足不斷發(fā)展的疾病和患者的需要，這個是我們的立業(yè)之本，也是我們解決問題的關鍵和核心。每個中醫(yī)師都應該是一個全科醫(yī)生，這與我們的整體觀念有關，同時也有利于理論的發(fā)展和完善。

2 臨床貴在靈活，手藝要多要精

在現(xiàn)在的中醫(yī)里面，主要分為中醫(yī)、中藥（含方劑）、針灸、骨傷等門類。中醫(yī)的學生少識藥，無針灸骨傷之技能，中藥者少識醫(yī)理，骨針者幾無用藥。在醫(yī)學的發(fā)展中，為什么中醫(yī)會出現(xiàn)這些種類，應該說都是必然的，它們是互補的，或者說是一個完整的，但是在今天我們卻把它們生硬的分開，這是不應該的。當然作為我們，目前是沒有辦法改變這種現(xiàn)狀的。我們要做的是盡量的掌握這些技術。能學其技巧和操作的最好，不能的我們應該熟悉各個技術的長短處和適應癥，這樣才能及時的引導患者就診。比如臨床上有個慢性腰痛的急性發(fā)作者，如果只用藥可以好，但是效果不入針推、正骨來的快，但是光會針推、正骨又不能很有效的解決患者反復發(fā)作的問題，多個手段的有機結合才能夠促使問題有效的、更好的解決。

3 在診療中要善于抓主要矛盾，找好切入點

患者的病情的復雜性，也決定了我們有時很難在同一時間能解決所有的問題，所以我們要善于抓主要矛盾。人是一個整體，與外界是一個整體，其內(nèi)部也是一個整體。\"胃氣虛則百病叢生，正氣弱則千賊群起\"，說的是我們的機體要是胃氣和正氣下降了，則好生多病。這都是提醒我們在診療活動中要注意尋找切入點，有的問題是外部的，我們要改善外部。比如說由于食物不凈，環(huán)境不好引起的，我們要及時脫離不利環(huán)境。但要是機體內(nèi)部出現(xiàn)的問題我們就要從中需找。中醫(yī)理論強調(diào)整體，但是不叫我們凡是都搞大包圍，而是應該在整體中尋找一個最佳的切入點，用切入點這把鑰匙來打開疾病這個鎖。比如一個痛風患者，在急性病的時候，我們要注重排尿酸，在緩解期的時候改善體質(zhì)，加上合理的飲食和生活習慣，才可以很好的解決痛風的問題。

又比如有的醫(yī)生講中藥可以治愈糖尿病、高血壓等病，這是切入點不明的問題。中醫(yī)中藥是可以在糖尿病和高血壓這些治療中有一席之地的，但是我們的立足點不是直接降糖或者降壓的，我不否認中藥可以有這些效果，但是在把握這些慢性病的時候我們要知道我們能解決什么問題，在血糖和血壓的長遠控制上中藥是很難像現(xiàn)代醫(yī)學那樣有穩(wěn)定的效果，同時發(fā)費頗多。但是即使在大量有效藥物的研發(fā)后，糖尿病和高血壓的并發(fā)癥的預防都不是很理想的，反而是中醫(yī)中藥有較好的思路和方法，所以找好切入點很關鍵。

綜上所述，一個好的中醫(yī)需要好的知識和溝通能力，在臨床上要善于思考和找切入點，這就是鄙人臨床淺見，望同道中人不吝賜教，一以揚醫(yī)道，二以勉后者，只有重臨床療效才能懂中醫(yī)之美。

參考文獻：

[1]梁華龍，主編，傷寒論研究[M].科技出版社，2005：1.

[2]張保偉，金培祥.《傷寒論》中大柴胡湯到底有無大黃-兼駁\"大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實之方\"之非[J].國醫(yī)論壇，2001，06：4-5.

[3]閻土山.《傷寒論》大柴胡湯應無大黃[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，1985，05：50.

[4]王志榮.大柴胡湯有大黃嗎[J].江蘇中醫(yī)藥，1980，03：64.

[5]金東明.《傷寒論》大柴胡湯有無大黃考[J].中醫(yī)藥學報，1984，06：38-40.編輯/哈濤