膽總管多發(fā)結石后殘余結石的處置

摘要：目的 分析研究膽道手術以后膽總管殘余結石的處置措施。方法 抽取近年來在我院進行膽道手術以后出現(xiàn)膽總管殘余結石的患者40例，其中包括有T管竇道纖維膽道鏡取出結石以及采取EST（乳頭括約肌切開取出結石），它們依次為23例、17例，取石手術失敗和沒有取石條件的患者全部再一次開腹治療。結果 乳頭括約肌切開取出結石出現(xiàn)感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒有經(jīng)過臨床手術治療治愈。開腹手術取出結石患者手術以后出現(xiàn)感染的3例，沒有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均治愈出院。結論 膽道手術以后膽總管殘余結石大部分可以采取內(nèi)鏡取出結石方法，少數(shù)患者仍然需要采取開腹手術治療。

關鍵詞：處置；結石；膽總管

現(xiàn)如今，隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，其中膽道臨床手術可以取得顯著的臨床治療效果，并被眾多醫(yī)院廣泛應用，可是在膽道手術以后出現(xiàn)膽道殘余結石，并且臨床治療相對困難，以及并發(fā)癥較多，因此，應該應該引起相關臨床醫(yī)生的高度重視，以及采取合理有效的處理措施。本文筆者抽取近年來在我院進行膽道手術以后出現(xiàn)膽總管殘余結石的患者40例，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2010年1月～2013年8月在我院進行膽道手術以后出現(xiàn)膽總管殘余結石的患者40例，年齡為36～65歲，平均年齡為51.6歲。其中手術包括急診和擇期，它們依次為33例、7例。第一次手術方式包括有單純膽囊切除、膽囊切除、膽囊切口取石以及T管引流手術，它們依次為15例、25例。前者在手術以后3d～6個月出現(xiàn)腹部疼痛、黃疸等相關癥狀然而再一次進行檢查發(fā)生者6例。手術以后T管引流液體量每天在500ml以上的有17例，將T管夾閉以后發(fā)生腹部疼痛以及腹脹的有8例。通過造影術看見殘余結石33例，當中1例在手術以后21d的時候T管脫落。手術以后造影出現(xiàn)漏診，等到將T管拔除以后再一次發(fā)生腹部疼痛，再一次采取B超檢查看見膽總管結石4例。

1.2方法 采取纖維膽道鏡經(jīng)過T管竇道取出結石有23例，當中有1例手術失敗，通過EST有17例，當中有2例手術失敗。內(nèi)鏡取出結石失敗的2例和沒有內(nèi)鏡取出結石條件的有3例，全部采取再一次開腹手術治療。在內(nèi)鏡取出結石失敗的患者當中有1例是由于竇道彎曲過度，造成取出結石失敗進而再一次進行手術，還有1例由于在手術的時候患者不合作，停止取出結石手術然而轉為開腹手術。再一次手術方法包括有膽總管切開取出結石以及T管引流手術8例，取出結石以后采取膽管-空腸手術3例。3例取出結石以后采取十二指腸吻合手術。

2 結果

臨床手術以后，沒有1例患者出現(xiàn)不良反應，乳頭括約肌切開取出結石出現(xiàn)感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒有經(jīng)過臨床手術治療治愈。開腹手術取出結石患者手術以后出現(xiàn)感染的3例，所有患者均痊愈出院。

3 討論

根據(jù)相關臨床報道表明[1]，膽囊結石大約有十分之一會伴有膽總管結石，同時大約有十分之二的膽總管結石沒有腹部疼痛、黃疸以及發(fā)熱等明顯臨床癥狀，然而在加上一些其他原因，進而沒有在采取CT以及MRI等臨床檢查來深入進行檢查，進而造成部分患者在臨床手術的時候，只是采取單純膽囊切除手術，沒有膽總管進行全面探查，進而造成膽總管有殘余結石。除此之外，在急性手術的時候，為了能夠挽救患者生命，沒有對膽道進行全面探查，只是實施常規(guī)手術，進而使膽總管有殘余結石，以及手術取出結石的時候膽道出現(xiàn)大量出血，造成沒有完全取出結石。

膽道手術以后幾天或者數(shù)個月會再一次發(fā)生類似手術之前膽囊絞痛的臨床癥狀，同時伴有黃疸以及發(fā)熱等相關臨床癥狀，同時采取T管患者手術以后其引流液體量增加?；蛘邔管夾閉以后發(fā)生腹部疼痛以及腹脹等，這些因素都要考慮到也許是膽總管有結石殘留，然而T管造影術是手術以后對殘余結石進行臨床診斷的最佳方法。除此之外，對以上檢查結果出現(xiàn)疑問的患者可以采取纖維膽道鏡進行檢查，是對殘留結石進行臨床診斷的最佳方法。

對膽總管殘留結石采取T管竇道纖維膽道鏡治療是目前最為有效的方法之一，對T管患者而言是最佳的取出結石方法，創(chuàng)傷極小，通常不需要采取麻醉。對于結石沒有一次性完全取出，可以進行多次取出結石。根據(jù)相關臨床報道表明，對膽道手術以后殘留結石采取這種方法治療，其取出結石干凈幾率為97.3%，有效率為99.6%。

沒有T管患者，采取乳頭括約肌切開取出結石是最佳方法。屬于微創(chuàng)手術的一種，已經(jīng)被眾多醫(yī)院廣泛應用，并取得顯著的臨床治療效果。通常乳頭括約肌切開取出結石適用在<15mg的結石[2]。

膽道再一次開腹手術非常復雜，由于上次臨床手術造成局部粘連，解剖結構不清，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，所以，相關臨床醫(yī)生應該對再一次開腹手術適應癥完全掌握，其有手術以后膽絞痛、膽管炎等，同時患者不愿采取T管或者取出結石失敗，以及患者不愿采取內(nèi)鏡取出結石。其臨床手術方法大部分采取膽總管切開取出結石以及T管引流手術[3]?，F(xiàn)如今，因為對膽胰壺腹括約肌保留給予高度重視，因此，對其采取內(nèi)鏡引流手術非常謹慎。本文筆者認為盡可能不要采取膽總管十二指腸吻合手術，這是因為臨床手術以后會使膽管炎會復發(fā)，長時間會造成肝硬化（膽汁性），對患者健康生活質(zhì)量帶來非常嚴重的影響。

總而言之，對預防膽總管殘留結石要從手術之前、當中以及各個環(huán)節(jié)著手。臨床手術之前盡可能使其發(fā)生漏診的幾率降至到最低。同時臨床手術醫(yī)師要對其手術適應癥有一個明確的掌握，并且在手術當中將結石取出的時候一定要耐心以及仔細，對有條件的醫(yī)院，應該在手術當中采取膽道造影以及相關臨床檢查，使膽總管發(fā)生殘余結石的幾率降至到最低，對患者健康生活質(zhì)量起到至關重要的作用。

參考文獻：

[1]胡銘榮，徐德征.膽總管殘余結石31例分析[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，11（6）：482.

[2]曹作軍.膽道鏡配合中藥治療膽道術后殘余結石196例報告[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2013，9（5）：375.

[3]劉金鋼，余云.膽道術后殘余結石及再生結石的內(nèi)鏡治療[J].中國實用外科雜志，2012，24（2）：97.編輯/哈濤