改良盆腔沖洗引流治療直腸癌術(shù)后腸瘺7例報告

【摘 要】目的：探討直腸癌術(shù)后腸瘺非手術(shù)治療方法，減少患者負(fù)擔(dān)及二次手術(shù)可能性。方法：對直腸癌術(shù)后腸瘺采用盆腔引流管內(nèi)置輸液延長管或自制沖洗引流管低流量灌洗及持續(xù)低負(fù)壓吸引的治療方法。結(jié)果：7例直腸癌術(shù)后腸瘺全部治愈，無一例需行再次手術(shù)治療，且死亡率為零。結(jié)論：早期直腸癌術(shù)后腸瘺可通過非手術(shù)療法治愈。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；腸瘺；沖洗引流管；低流量灌洗；持續(xù)低負(fù)壓吸引

【中圖分類號】R656.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4639-02

直腸癌手術(shù)因吻合器的廣泛應(yīng)用，許多低位直腸癌患者能得到一期切除，減少了術(shù)后結(jié)腸造口的比例及腸瘺的發(fā)生。但直腸癌術(shù)后低位腸瘺仍是普外科一個不能完全避免的手術(shù)并發(fā)癥，治療上比較棘手，有時需二次手術(shù)。2011年3月—2013年12月我院普外科采用盆腔引流管內(nèi)置輸液連接導(dǎo)管或自制沖洗引流管低流量灌洗及持續(xù)低負(fù)壓吸引的方法治療7例直腸癌術(shù)后腸瘺。取得了良好效果，現(xiàn)將治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男4例，女3例；年齡52～76歲，平均64.4歲，均診斷為直腸癌，病程3天-2個月不等。7例均行DIXON手術(shù)，其中3例術(shù)后第二日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均超過38.5℃，低位腸瘺發(fā)生時間為術(shù)后4-9天，中位時間5天。病人出現(xiàn)低位腸瘺時有以下表現(xiàn)：腸蠕動恢復(fù)后，盆腔引流管中有膿性或黃色糞樣物質(zhì)流出，聞之有臭味；下腹部有不同程度的疼痛感，局部壓痛明顯，部分病例有持續(xù)或間歇性發(fā)熱。白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率明顯升高。部分病例超聲可發(fā)現(xiàn)盆腔處有回聲不均勻的混合性包快。

1.2 護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理

手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對病人造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，本組病人發(fā)生腸瘺后的心理特點是：焦慮，擔(dān)心愈后效果，對治療效果持悲觀態(tài)度，而且也容易出現(xiàn)自我形象紊亂，怕被人嫌棄[1]，另外也延長了住院時間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些負(fù)性情緒影響病人的身心健康。通過護(hù)士長與責(zé)任組長反復(fù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，責(zé)任組護(hù)士體貼關(guān)心，耐心傾聽病人的主訴，盡量滿足其需要，并按病情的輕、重、緩、急作相應(yīng)的處理，多巡視、多交流，向病人解釋出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療方法及愈后效果，讓其對自己的病情恢復(fù)樹立信心，讓患者覺得既受到重視，以無過多的壓力感。有條件時可讓腸瘺愈合的患者做示范作用。注意處理醫(yī)護(hù)與病人及家屬之間的關(guān)系，最終均能較好地配合。

1.2.2 飲食指導(dǎo)

直腸瘺患者早期禁食，行胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)。為減少糞便的生成量，如果完全禁食時間過長，對患者身體及疾病恢復(fù)不利，而常規(guī)飲食易產(chǎn)生大量糞便，對瘺口愈合不利。所以經(jīng)治療腸瘺愈合情況良好時，大概3天左右，可指導(dǎo)患者進(jìn)無渣飲食，或予以口服百普素、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.2.3 盆腔引流管的常規(guī)護(hù)理

保持有效引流，妥善固定引流管，防止壓迫、扭曲、脫落，尤其在病人翻身、坐起時要注意保護(hù)引流管。每班仔細(xì)交接班，自引流管根部不留間隙的從上至下進(jìn)行反復(fù)擠壓，使之形成一定的負(fù)壓，小的固體樣物質(zhì)可引出，直至引流液完全引流至袋內(nèi)，每日更換引流袋。保持引流管周圍皮膚清潔，有分泌物及時用生理鹽水清洗，管口周圍皮膚外用皮膚保護(hù)膜和造口粉保護(hù)[2]。

1.3 治療方法：所有病例出現(xiàn)直腸瘺時給予早期禁食、胃腸減壓、抗感染、腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)等治療。因本組病例術(shù)中均未在盆腔放置“雙腔管”或“雙套管”引流，但都留置了大號（26號）盆腔引流管且未拔除；由于腸瘺發(fā)生時間短，尚未形成完整的瘺道，不允許更換引流管。故我科改良式采用盆腔引流管腹壁外段插入輸液用延長管法或自制沖洗引流管低流量灌洗及持續(xù)低負(fù)壓吸引的治療方法。

詳細(xì)操作為：①在無菌條件下，將輸液用延長管出液端剪掉，末端剪一個小側(cè)孔；距盆腔引流管末端4cm，用20號注射器針頭在管壁上戳孔，用小血管鉗經(jīng)戳孔將已準(zhǔn)備好的輸液用延長管從引流管外引入管內(nèi)，向體外方向拉出足夠長度后，再向體內(nèi)方向經(jīng)引流管內(nèi)送入，直至送到底為止，向后退1cm。②如腸瘺病程超過十天，或醫(yī)囑需更換引流管時，另準(zhǔn)備28號胸腔閉式引流管、輸液用延長管、空玻璃采血器；向空玻璃采血器內(nèi)注入少量無菌石蠟油，底部用火焰加熱8-10秒鐘，將胸腔閉式引流管體內(nèi)端置入熱玻璃采血器，末端將變得圓滑；取出后將按①方法修整后的輸液用延長管用絲線固定在外側(cè)，經(jīng)原引流管竇道置入盆腔。

輸液用延長管接輸液器，靠重力作用持續(xù)低流量灌洗（15～20滴/分鐘），視盆腔引流管引流情況，加量灌洗或應(yīng)用持續(xù)低負(fù)壓吸引。灌洗液可為0.9%氯化鈉液、硝唑類液體、濃度較低（<0.05%）的碘伏液等。

2 結(jié)果

7例病例經(jīng)過以上處理，其中4例在一周內(nèi)愈合，1例10d愈合，1例15d愈合，另有1例在三周后愈合。所有病例全部治愈，無一例需行二次手術(shù)治療，無死亡病例。

3 討論’

雖然直腸瘺不像高位腸瘺會在短時間內(nèi)因病理生理的改變而危及生命，但如處理不當(dāng)產(chǎn)生的后果也可以致命，且有一定的致死率，所以低位腸瘺仍是臨床治療上一個棘手的難題[3]。直腸瘺的特點：（1）直腸瘺流出的腸液中各消化酶的活性相對小，刺激性較輕。但易引起大量細(xì)菌繁殖及產(chǎn)生腹膜炎、感染性休克、敗血癥等，后果較嚴(yán)重，必須及早發(fā)現(xiàn)；（2）直腸瘺流出量小，不易引起水、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良，少量的糞便可經(jīng)引流管排除，腸梗阻等并發(fā)癥較少，且感染易于局限；（3）直腸瘺發(fā)生的感染較嚴(yán)重，但對內(nèi)穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)狀況等無直接影響。所以盆腹腔內(nèi)感染是導(dǎo)致直腸瘺患者死亡的主要原因。應(yīng)采取綜合措施控制感染，建立通暢的引流對控制感染、阻止炎癥擴散十分重要，尤其是早期充分引流對低位腸瘺的愈合起著至關(guān)重要的作用。倘若腸瘺所致腹腔感染已波及范圍較廣、或形成多個瘺道時，再行引流則效果往往欠佳。傳統(tǒng)的引流方法多是使用“三腔管”或“雙腔管”負(fù)壓吸引引流，但需在術(shù)中就放置。我科7例術(shù)后出現(xiàn)直腸瘺患者，術(shù)中均未常規(guī)放置“三腔管”及“雙腔管”，但都放置了大號（26號）盆腔引流管且腸瘺出現(xiàn)時都尚未拔除，由于腸瘺時間短，并未形成完整的腸外瘺竇道，此時不允許更換引流管。故自制式利用原引流管內(nèi)置輸液用延長管，在沖洗、引流上取得了非常好的效果。其優(yōu)點在于：因直腸瘺流出的多為糞便等黏稠排泄物，傳統(tǒng)的“三腔管”及“雙腔管”內(nèi)外管間的腔隙較小，往往引流不暢，難以達(dá)到理想的效果，易導(dǎo)致排泄物及感染擴散。而我科方法是在大號（26號）引流管管壁上戳孔插入適當(dāng)長度、管徑較細(xì)的輸液用延長管，不易導(dǎo)致盆腔引流管管腔變狹小而致堵塞。另在引流管壁的彈力回縮下，能與輸液用延長管緊密結(jié)合，能起到固定作用，還能防止液體外漏，減少更換床單次數(shù)。輸液用延長管有一定的硬度，可以置入瘺口處而不至于打折。連接輸液器以后，還可根據(jù)引流液的濃稀調(diào)整灌洗的速度，臨床材料易獲得，一舉多得。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)即使較大塊的固體排泄物也能充分引流，從而取得良好的治療效果。有了對直腸瘺的早期發(fā)現(xiàn)及充分引流，故我科7例術(shù)后低位腸瘺均得到徹底治愈。無一例需行再次手術(shù)治療，且為零死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張其健，蔣冬梅.直腸癌前切除術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2007，3：13- 14.

[2] 何有弟，王衛(wèi)東，曾偉紅.自制負(fù)壓沖洗引流管治療結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口瘺的效果觀察.護(hù)理學(xué)報，2006，9（13）：44-45.

[3] 朱柏青.改良腹腔引流治療術(shù)后低位腸瘺13例報告.江西醫(yī)藥，2009，6（44）： 569-570.