長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者膀胱沖洗與尿路感染的綜合分析

【摘 要】臨床上留置導(dǎo)尿管的患者極易發(fā)生泌尿系感染，頻繁地進(jìn)行膀胱沖洗也增加了感染的機(jī)會(huì)。本文重點(diǎn)闡述了進(jìn)行膀胱沖洗的適應(yīng)情況及正確方法。

【關(guān)鍵詞】留置導(dǎo)尿；膀胱沖洗；尿路感染；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R575.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4760-02

留置導(dǎo)尿管是臨床解決排尿困難、觀察尿量和危重護(hù)理的基本手段[1]，而留置導(dǎo)尿后很快就發(fā)生尿路感染， 據(jù)報(bào)道[2-3]因留置尿管引起的尿路感染占醫(yī)院內(nèi)感染的比例為20.8%～31.7%。一直以來，認(rèn)為膀胱沖洗是減少泌尿系感染的必要手段，但是近年來，越來越多的研究表明，反復(fù)、頻繁的膀胱沖洗會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[4]。姜秀娟研究顯示，尿路感染隨膀胱沖洗次數(shù)增加而增多[5]。為此，本文對(duì)膀胱沖洗的相關(guān)因素綜述如下。

1 尿路感染發(fā)生的病理過程及原因

留置尿管的患者，因缺少尿液的生理沖刷作用，故留置導(dǎo)尿發(fā)生的感染是因?qū)蚬墚a(chǎn)生了異物反應(yīng)的尿道炎和膀胱炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)的菌感染。即使進(jìn)行持續(xù)性導(dǎo)尿但膀胱內(nèi)仍可殘留少量的尿液，殘尿有利于細(xì)菌繁殖，感染持續(xù)存在難以治愈。對(duì)留置尿管患者， 病源菌常通過下列四種途徑人侵引起尿路感染， ①通過尿管腔上行感染，細(xì)菌經(jīng)貯尿器上行侵入膀胱，如果貯尿器內(nèi)壁或空氣中的細(xì)菌侵入尿液內(nèi)就會(huì)迅速繁殖，所以導(dǎo)尿管接觸到貯尿器內(nèi)的尿液以及貯尿器內(nèi)的氣泡進(jìn)入導(dǎo)尿管時(shí)即可引起上行感染，或者由于沖洗膀胱時(shí)處理不當(dāng)而引起尿管接管上行感染 。②通過尿管外側(cè)壁與尿道粘膜之間的間隙上行感染，其致病菌主要是以往尿道和直腸的攜帶菌， 是自身菌叢的感染屬內(nèi)源性感染。③通過消毒不嚴(yán)的導(dǎo)尿盤， 沖洗液和護(hù)士的手引起的外源性感染。④其它途徑： 如通過血液途徑附近病灶直接侵入等。

2 膀胱沖洗

膀胱沖洗是一項(xiàng)無菌操作技術(shù)，也是預(yù)防泌尿系感染的方法之一。膀胱沖洗導(dǎo)致感染的可能因素包括[6-7] ：醫(yī)護(hù)人員在操作過程中造成交叉感染，膀胱沖洗造成粘膜受損，使細(xì)胞脫落，容易被感染。沖洗時(shí)會(huì)使導(dǎo)尿管中的尿液逆流進(jìn)入膀胱，集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放，增加了經(jīng)沖洗液、沖洗管等途徑外源性感染的機(jī)會(huì)[8]，從而增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì)。因此，要慎用膀胱沖洗。對(duì)于留置尿管的患者，進(jìn)行膀胱沖洗要做到以下幾點(diǎn)：

2.1 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，合理使用導(dǎo)尿管。在疾病的允許下盡量鼓勵(lì)患者多飲水，以利于排尿，進(jìn)行生理性膀胱沖洗。對(duì)于能夠自己排尿的患者，要提醒醫(yī)生盡早拔除尿管，以免增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)。

2.2 對(duì)于短時(shí)間留置導(dǎo)尿的患者，不能進(jìn)行膀胱沖洗。李麥玲等[4]的研究表明：留置導(dǎo)尿管3，5，7 d 的感染率，進(jìn)行膀胱沖洗與未進(jìn)行膀胱沖洗比較，有顯著差異，膀胱沖洗可使泌尿系感染的機(jī)會(huì)大大增加。這是因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿伴隨泌尿系感染侵入的方式多為逆行性感染，膀胱沖洗破壞了引流系統(tǒng)的密閉狀態(tài)，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)。

2.3 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿的患者，應(yīng)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行膀胱沖洗。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間昏迷、腦干疾病及泌尿系疾病等患者，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作規(guī)范，選擇正確的沖洗方式，合適的沖洗液，適宜的溫度，適當(dāng)?shù)臎_洗頻率和速度進(jìn)行膀胱沖洗。

2.3.1加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。在每一步操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少污染機(jī)會(huì)。每位患者膀胱沖洗前后都要洗手，因?yàn)閲?yán)格的操作前后洗手是防止泌尿系交叉感染的重要手段[9]。嚴(yán)格各個(gè)消毒環(huán)節(jié)，杜絕因護(hù)士的不正確操作造成的感染。

2.3.2選擇正確的導(dǎo)尿管。選擇尿管時(shí)，要選擇材質(zhì)好的乳膠或硅膠尿管， 應(yīng)盡量選擇較細(xì)的， 一般以14～ 16號(hào)為佳。一般情況下橡膠尿管每周更換1次， 乳膠尿管每2周更換1次。硅膠導(dǎo)管組織相容性好， 刺激性小， 每月更換1次，7d更換1次尿袋?，F(xiàn)臨床常用雙腔和三腔乳膠或硅膠尿管。在行膀胱沖洗時(shí)，應(yīng)選擇三腔尿管，其有專用沖洗接口，避免因雙腔導(dǎo)尿管在行膀胱沖洗時(shí)用針頭穿刺尿管，影響尿管的密閉性，從而增加尿路感染的幾率。

2.3.3選擇正確的密閉式?jīng)_洗方式。傳統(tǒng)的膀胱沖洗方式是開放式的沖洗系統(tǒng)，破壞了導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性，增加了細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，有研究認(rèn)為，變開放式引流為密閉式引流可以減少感染機(jī)會(huì)[10]。較為常用的密閉式?jīng)_洗方法是使用一次性輸液器沖洗法。沖洗時(shí)要注意：嚴(yán)格無菌操作，要先將尿液排盡，以免尿液逆流；用止血鉗夾閉引流管；嚴(yán)格消毒三腔導(dǎo)尿管專用沖洗接口，無針連接輸液器導(dǎo)管，并以無菌紗布覆蓋連接處。這種沖洗方法保持了導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性，減少了外源性感染的機(jī)會(huì)。

2.3.4選擇合適的沖洗液。傳統(tǒng)認(rèn)為，適當(dāng)抗生素沖洗膀胱可以減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，但是近年來，有采用抗生素沖洗膀胱反而產(chǎn)生更多的菌株的報(bào)告[11]?，F(xiàn)在臨床上普遍采取生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。

2.3.5沖洗液溫度適宜。沖洗液溫度過低，易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣；有研究[12] 提示， 36℃以上溫度易加快局部血循環(huán)， 誘發(fā)局部充血，易引發(fā)燙傷且使患者不適。王蘆萍[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用20～30 ℃溫度的沖洗液沖洗膀胱，可有效地減少膀胱痙攣的次數(shù)，不影響患者生命體征，同時(shí)可以減少感染機(jī)會(huì)。

2.3.6調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)臎_洗速度。膀胱沖洗過快，會(huì)增加對(duì)膀胱壁的機(jī)械性損傷，使膀胱黏膜受損，細(xì)胞脫落，最終增加感染機(jī)會(huì)。而林碧芳等[14]報(bào)告，沖洗速度為250 gtt/min 時(shí)，會(huì)引起患者心率、呼吸及血壓升高，沖洗速度為100～140 gtt/min 時(shí)，對(duì)患者生命體征無影響。在沖洗過程中應(yīng)密切觀察注入液與回流液的色量變化。沖洗時(shí)， 若病人感覺不適， 應(yīng)減緩或停止沖洗，感到劇痛應(yīng)立即停止沖洗， 囑病人深呼吸， 及時(shí)通知醫(yī)生處理。因此，應(yīng)選擇適宜的沖洗速度，既能夠達(dá)到?jīng)_洗的目的，又不會(huì)造成新的損傷。

2.3.7控制沖洗頻率。傳統(tǒng)的膀胱沖洗的頻率為1～2 次/d，但近年來，對(duì)于膀胱沖洗頻率有很大的爭(zhēng)議，有報(bào)道稱，泌尿系感染與膀胱沖洗頻率相關(guān)，沖洗頻率越高，造成感染的幾率也越高[15]。減少膀胱沖洗頻率，在一定程度上能夠減少細(xì)菌從管腔逆行感染的機(jī)會(huì)。膀胱沖洗頻率應(yīng)為每周1～2 次為宜[16]。

膀胱沖洗僅能減少通過尿管管腔而上行感染的部分， 對(duì)通過尿管與尿道粘膜間上行感染部分和通過其它途徑引起的感染無效， 而同時(shí)因集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放， 使通過沖洗液、沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起的外源性感染機(jī)會(huì)增多。因此在一般情況下不主張行膀胱沖洗， 如有血凝塊、粘膜碎片阻塞尿管時(shí)則應(yīng)更換尿管，為了減少長(zhǎng)期留置尿管患者的尿路感染， 應(yīng)采取如下措施： （ 1） 必須掌握無菌導(dǎo)尿術(shù)的正確操作和護(hù)理， 進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理應(yīng)帶一次性手套。（ 2） 選用粗細(xì)合適的尿管， 并妥善固定， 防止滑動(dòng)和牽扯尿道。（ 3） 保持尿液通暢自由流動(dòng)， 引流袋位置應(yīng)放低， 必須在膀胱水平以下。（ 4） 集尿系統(tǒng)的接頭不應(yīng)打開， 當(dāng)需少量新鮮的尿做檢查時(shí)， 應(yīng)從尿管側(cè)面無菌抽取尿液。（ 5） 不必硬性規(guī)定更換尿管時(shí)間。（ 6） 尿路感染和非感染患者不能共居一室或相鄰床位。

綜上所述，對(duì)于膀胱沖洗，應(yīng)該一分為二地看待。既要看到膀胱沖洗可能增加泌尿系感染的一方面，盡量避免使用膀胱沖洗；又要看到對(duì)于必須進(jìn)行膀胱沖洗的患者，要嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)， 嚴(yán)格把關(guān)，防止逆行性感染，選擇合適的沖洗方法、沖洗液、溫度、速度和頻率，最終達(dá)到預(yù)防尿路感染的目的。

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