膝關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的圍手術(shù)期護(hù)理

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的圍手術(shù)期護(hù)理配合。方法：對2009年2月～2012年2月48例在該科膝關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的患者進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)前、后護(hù)理，并對患者進(jìn)行出院后的隨訪指導(dǎo)。結(jié)果：48例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均20個月。48例患者術(shù)前、術(shù)中均能積極配合，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性良好。術(shù)后切口均I期愈合，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無膝關(guān)節(jié)僵硬及無重建韌帶斷裂發(fā)生，術(shù)后應(yīng)用改良Lysholm Scale療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)91.6%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶細(xì)致系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理可使患者積極主動接受并配合手術(shù)治療，減輕手術(shù)痛苦，手術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性加強，對提高手術(shù)成功率及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有積極的作用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；圍手術(shù)期；護(hù)理

【文章編號】1004-7484（2014）07-4353-02

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，在膝關(guān)節(jié)損傷中，前交叉韌帶斷裂所占比例較高。其損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、骨性關(guān)節(jié)炎[1]等并發(fā)癥。近年來，關(guān)節(jié)鏡下運用自體肌腱移植重建前交叉韌帶已廣泛開展。該類手術(shù)的優(yōu)點是不切開關(guān)節(jié)囊，組織損傷少，術(shù)后可以早期積極功能鍛煉，減少并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)效果好[2，3]。我科自2008年7月至2011年8月共收治前交叉韌帶斷裂患者48例，均在關(guān)節(jié)鏡下采用自體半腱肌肌腱重建前交叉韌帶，術(shù)前及術(shù)后實施規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理，收到了滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組48例，男28例，女20例，年齡19～ 52歲，平均27.5歲；左膝22例，右膝26例。致傷原因：運動傷28例，車輛傷10例，高處墜落傷4例，摔傷6例。傷后至手術(shù)時間4天～ 1年，術(shù)前平均病程3.5個月。術(shù)前體查膝關(guān)節(jié)腫脹40例，浮髕試驗陽性38例，前抽屜試驗陽性44例，Lachman試驗陽性46例，軸移試驗陽性40例。術(shù)前均行X 線攝片及MR I檢查，MRI報告損傷或斷裂診斷42例，顯示不清6例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，外側(cè)半月板損傷12例，內(nèi)、外側(cè)半月板均損傷6例。術(shù)中行半月板縫合18例，其余行半月板部分切除或全切術(shù)。

1.2手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉，仰臥截石位，患肢大腿根部上電動止血帶置于專門的腿架上，常規(guī)首先關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)，對于合并的半月板根據(jù)相應(yīng)情況行半月板成形或縫合術(shù)。明確有ACL損傷需重建的患者，先退出關(guān)節(jié)鏡，于健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm作約4 cm長小切口，顯露半腱肌、股薄肌腱性部分，取腱器取腱，折成四股約11 cm長，中間用2 - 0抗菌薇喬線縫合，兩端以5號Ethibond縫線縫合，兩端保留縫線，測量縫合后腘繩肌腱的周徑，預(yù)張備用。再次置入關(guān)節(jié)鏡，用電動刨削器清除髕下皺襞和ACL殘余組織，常規(guī)行髁間窩成形以防其對植入物的撞擊。定位重建ACL股骨的附著點在髁間窩弧頂10點半（右膝）或1點半（左膝），髁間窩外壁距后緣骨皮質(zhì)約5mm。脛骨端隧道的制備：將脛骨導(dǎo)向器固定在55位置上，瞄準(zhǔn)點定在原韌帶脛骨端止點的后緣。鉆入導(dǎo)針，根據(jù)重建肌腱的直徑選用適當(dāng)大小環(huán)鉆制作隧道，刨削器清理隧道口后緣。股骨隧道的建立：屈膝90°，從脛骨隧道鉆入導(dǎo)針至ACL股骨的附著點，選用相同大小空心環(huán)鉆沿定位針在股骨端鉆深約3. 5 cm 隧道，用針尾帶槽導(dǎo)針從脛骨隧道進(jìn)入貫穿股骨隧道，經(jīng)股骨髁外上穿出皮膚。移植物置入并固定：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，導(dǎo)針牽引移植肌腱通過脛骨和股骨隧道，使移植肌腱中點位于關(guān)節(jié)腔中點，股骨端擰入1枚可吸收擠壓螺釘固定肌腱。拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次調(diào)整植入物張力并關(guān)節(jié)鏡下檢查是否等長重建，有無撞擊現(xiàn)象。屈膝30 °，脛骨端擰入擠壓螺釘。檢查重建ACL后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。常規(guī)關(guān)閉切口，放置引流，加壓包扎。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后切口均I期愈合，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無膝關(guān)節(jié)僵硬及無重建韌帶斷裂發(fā)生，48例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均20個月。術(shù)后應(yīng)用改良Lysholm Scale療效評定標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)39例，良5例，可4例，優(yōu)良率達(dá)91.6%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 在接受重建手術(shù)前，責(zé)任護(hù)士需通過交談了解患者的心理狀態(tài)，一方面進(jìn)行個性化的心理指導(dǎo)，鼓勵支持患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，另一方面向患者介紹手術(shù)過程以及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、疤痕小及術(shù)后功能恢復(fù)快優(yōu)勢，并給其觀看同類患者術(shù)后康復(fù)資料，消除患者及其家屬的顧慮，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)積極主動配合治療，尤其是幫助患者克服怕痛的心理，主動進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3.1.2 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 股四頭肌是伸膝裝置中的動力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴張有著重要的穩(wěn)定和平衡作用[4]。從患者入院第1 天開始，先以健側(cè)作示范，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮、踝關(guān)節(jié)的屈伸和直腿抬高鍛煉，并告知其鍛煉的目的，以便術(shù)后指導(dǎo)患肢的功能訓(xùn)練。

3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抽血化驗血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、測定血型及交叉配血試驗，洗澡、更衣，手術(shù)野及健側(cè)取腱處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前嚴(yán)格采用骨科備皮法，檢查備皮范圍內(nèi)皮膚是否完整，有無破損或潰爛，如有應(yīng)通知醫(yī)生暫停手術(shù)，術(shù)前2～3 d訓(xùn)練患者床上大小便，以防止術(shù)后因疼痛恐懼而導(dǎo)致尿潴留及便秘。術(shù)前6 h 禁食、禁飲，矚患者術(shù)前排空大小便，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理??術(shù)后6 h 內(nèi)取平臥位。密切監(jiān)測生命體征的變化，防止患者麻醉反應(yīng)所致嘔吐及窒息。注意傷口滲血、關(guān)節(jié)有無腫脹及包扎物松緊程度。韌帶移植重建前交叉韌帶術(shù)后當(dāng)日，常規(guī)予以伸直位石膏長腿后托固定，保持伸直位，第2天更換為角度鎖定支具。觀察肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，如足背動脈的搏動、皮膚的顏色、溫度、局部感覺、活動及腫脹情況等。將膝關(guān)節(jié)用支具固定于完全伸直位， 并予軟枕抬高患肢約15 cm，促進(jìn)血液回流， 減輕腫脹。膝關(guān)節(jié)支具使用12 周。為了防止重建韌帶的松動或斷裂，睡覺時必須帶上支具以保持膝關(guān)節(jié)伸直[ 4] 。影響住院患者睡眠的主要因素包括疾病本身引起的不適、環(huán)境因素及心理因素[5]。故護(hù)理上要排除影響睡眠的因素，保證患者良好的休息。并早期進(jìn)行功能鍛煉。防止深靜脈血栓和嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

3.2.2 疼痛護(hù)理 麻醉清醒后，如患者訴疼痛，可視情況給予口服去痛片止痛或安定片鎮(zhèn)靜，以利肌肉松弛，減輕疼痛。在功能鍛煉的過程中應(yīng)幫助患者克服怕痛心理，樹立堅持鍛煉的信心。

3.3 康復(fù)鍛煉

3.3.1 功能訓(xùn)練 術(shù)后24h后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉， 并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸屈運動， 足趾的屈伸運動， 鼓勵患者主動練習(xí)， 每日鍛煉以不感到疲勞和疼痛為宜。術(shù)后使用功能支具12周。術(shù)后第1～ 2 周，支具制動，在休息時必須鎖定于完全伸直位，進(jìn)行輕度功能鍛煉。術(shù)后1周可根據(jù)醫(yī)囑使用CPM 機被動活動膝關(guān)節(jié)，鍛煉屈曲度從15°～30°開始，逐漸增加，增加到120°即停止CPM 機的輔助活動。傷口愈合拆線后，加強髕骨的活動， 主要是上下及左右滑動練習(xí)。術(shù)后第3～ 5周，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍并逐漸負(fù)重。6周固定自行車練習(xí)，12周行20°～130的等張肌力鍛煉，6個月后可進(jìn)行游泳、慢跑、爬樓梯等力量恢復(fù)鍛煉，9個月后根據(jù)情況可恢復(fù)劇烈運動，練習(xí)過程中避免再次受傷。

3.3.2 出院指導(dǎo) 出院時根據(jù)患者的具體情況，做好書面出院指導(dǎo)，為患者制定具體的康復(fù)劃并使之遵循。要嚴(yán)格按照醫(yī)師制定的康復(fù)計劃進(jìn)行訓(xùn)練，本著循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。須注意勞逸結(jié)合，防止過度負(fù)重，循序漸進(jìn)增加膝關(guān)節(jié)活動量及活動范圍，防止膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。術(shù)后1個月必須到醫(yī)院復(fù)診，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有目的康復(fù)訓(xùn)練，半年內(nèi)避免劇烈體育運動。

4 結(jié)論

術(shù)前和術(shù)后精細(xì)的護(hù)理、系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起十分重要作用。重建前交叉韌帶后康復(fù)訓(xùn)練有助于損傷膝關(guān)節(jié)靜力性和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及本體感覺的恢復(fù)[6]。關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的康復(fù)護(hù)理是一個復(fù)雜而艱辛的過程，術(shù)前對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行綜合評估后，做好心理護(hù)理，制定系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)護(hù)理計劃，并督促鼓勵患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行，可以大大減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，使患者能夠早期進(jìn)行下肢肌力強度和活動度的訓(xùn)練，最終使患者恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及活動范圍、正常生活和工作。筆者在該組病例的圍手術(shù)期護(hù)理中，運用科學(xué)的方法，對患者給予了個性化的和不同階段的針對性的護(hù)理指導(dǎo)，取得了滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳百成， 張慶民， 馮建剛， 等. 自體中1/3 髕韌帶重建前十字韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥的探討[J] . 中華骨科雜志， 2000， 20 （4）： 216-218.

[2] 鄭民慶，周立平.髕腱移植重建前交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)1年隨防[J].中國臨床康復(fù).2006， 8（5）： 83-85.

[3] 周立平，鄭民慶. Simultaneous reconstruction of anterior cruciate ligamentand posterior cruciate ligament by using allogeneic patellar tendon under arthroscopy.中華創(chuàng)傷雜志（英文版）2005， 8（6）： 375-378.

[4] 伍敏琦， 劉潔珍. 關(guān)節(jié)鏡下異體骨一腱一骨重建前交叉韌帶的護(hù)理[ J ] . 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2007， 26（ 4）： 360.

[5] 劉春格， 陳長香. 城鄉(xiāng)老年人睡眠現(xiàn)狀及不良習(xí)慣的調(diào)查[ J] . 護(hù)理管理雜志， 2007， 7（ 5）：15- 16.

[6] Roberts D， Ageberg E， e tal.Clinical measurements of proprioception muscle strength and laxity in relation to function in the ACL-injured knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2007， 15（1）： 9～16.

`