女性盆腔腹膜結(jié)核誤診15例分析

【摘 要】目的：探討盆腔腹膜結(jié)核的臨床特點和診斷方法。方法：分析l5例女性盆腔腹膜結(jié)核的誤診原因。結(jié)果：10例患者誤診為卵巢腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥3例，腹水待查2例，后經(jīng)術(shù)后病理診斷為結(jié)核。結(jié)論：女性盆腔腹膜結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多伴有與卵巢癌、內(nèi)膜異位癥相似的盆腔包塊、腹水及血清CA125升高等，腹腔鏡探查加病理檢查是對可疑病例確診的可靠方法。

【關(guān)鍵詞】盆腔；腹膜結(jié)核；誤診

【中圖分類號】R526.04 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4739-01

隨著全球結(jié)核病疫情呈上升趨勢，女性盆腔腹膜結(jié)核發(fā)生率在逐步升高，結(jié)核累及盆腔腹膜及生殖器官后，形成粘連性盆腔包塊、腹水、不孕等，與卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥較難鑒別。本文對2000年9月～2008年9月診治的15例盆腔腹膜結(jié)核患者的誤診原因進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

年齡13～68歲。42歲年齡段占10例。均已婚。本組均無肺結(jié)核治療史。臨床表現(xiàn)及體征：13例表現(xiàn)為腹痛、腹脹，9例有不明顯消瘦史；8例腹圍明顯增大，3例有低熱史， 15例均無盜汗、不規(guī)則陰道流血史；8例婦科檢查可觸及盆腔腫塊，邊界不清，活動度差；腹部均無柔軟感，3例移動性濁音陽性。輔助及實驗室檢查：14例B超檢查示盆腔囊性或囊實性混合包塊，子宮界限欠清，有腹腔積液8例（3例大量腹腔積液）；X線檢查示無肺部結(jié)節(jié)；血象升高不明顯，CA125最高849.30 kU/L，最低350kU/L。腹水找脫落細胞5例，均陰性，表現(xiàn)為滲出液，13例PPD試驗陰性，2例未作DDP試驗。

1.2 誤診情況

本組誤診為卵巢腫瘤10例（其中5例誤診為卵巢癌），子宮內(nèi)膜異位癥3例，腹水待查2例。

1.3 方法

本組均行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中10例見盆腔廣泛性粟粒樣結(jié)節(jié)，腹膜增厚，2例患者大網(wǎng)膜呈餅狀，子宮及雙附件包埋盆底，腸管廣泛粘連，腹水呈草綠色，約1000mL；術(shù)中取多點活組織行冰凍活檢，術(shù)后病理12診斷為結(jié)核，3例卵巢可見巧克力樣積液及盆腔多部位紫藍色結(jié)節(jié)并粘連，但病理檢查診斷陳舊結(jié)核、無內(nèi)膜異位。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)行抗結(jié)核等治療，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。隨訪時間3～18個月，，11例抗結(jié)核治療已結(jié)束，臨床癥狀消失，B超檢查無異常，其中3例婚后3年未孕；另1例仍在抗結(jié)核治療中，臨床癥狀明顯緩解，B超檢查無盆腔積液及包塊。

3 討論

由于結(jié)核性盆腔腹膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有腹水型、腹塊型、干酪潰瘍型、腹痛型、隱匿型等多種。而卵巢癌及內(nèi)膜異位癥亦常表現(xiàn)為盆腔包塊及腹水，當(dāng)對本病認識不足或警惕性不高時，易偏重單純考慮本科疾病的診斷，只注重與本科有關(guān)的癥狀、體征，思維方式受專業(yè)局限，故易產(chǎn)生主觀片面性；且腹水并非惡性腫瘤所特有，腹膜炎癥對腹膜的刺激，腫瘤壓迫、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫，都是腹水產(chǎn)生的原因。

3.1本組既往均無結(jié)核史，無典型的結(jié)核中毒癥狀和無腹壁柔韌感的體征，導(dǎo)致臨床誤診。因此，對不同臨床表現(xiàn)的病例應(yīng)全面考慮，不要輕易排除結(jié)核診斷的可能。

3.2鑒于目前雖然有些輔助檢查對結(jié)核與腫瘤的鑒別有幫助，但一般特異性不高，如腫瘤標志物CA125，有研究顯示：CA125升高在卵巢癌診斷中，對非絕經(jīng)期女性其敏感性為5O ，特異性為69 ；對絕經(jīng)期女性尤其是下腹部腫瘤的婦女，其敏感性為84 ，特異性為92 ，在子宮內(nèi)膜異位癥中腫瘤標志物CA125也可表現(xiàn)升高，故在本組病例中，由于未能系統(tǒng)分析CA125升高的意義，從而做出了腹水性質(zhì)為惡性及卵巢腫瘤、內(nèi)膜異位癥的臨床誤診；

3.3 PPD試驗，未考慮到PPD試驗受許多因素影響，特別是在重癥結(jié)核病等情況下，可能為陰性結(jié)果及腹水有關(guān)生化檢查陰性表示結(jié)核靜止?fàn)顟B(tài)可能，而陽性檢查更有助于結(jié)核活動的診斷。

3.4國外近年有學(xué)者認為漿膜腔積液生化檢測，腺苷脫氨酶（ADA）值升高，是診斷結(jié)核的很好的生化指標，并被用來作為診斷依據(jù) 。結(jié)合本組資料看，在臨床上確有一些腹塊型結(jié)核性腹膜炎與子宮、附件腫瘤較難區(qū)別，但結(jié)核與腫瘤（尤其惡性腫瘤）的處理方式截然不同，3.5腹腔鏡對存在臨床癥狀的慢性盆腹膜炎的診斷有重要意義，可早期明確診斷并及時進行針對性治療。術(shù)中活檢如為腫瘤，則中轉(zhuǎn)開腹切除腫瘤；如為結(jié)核，術(shù)后應(yīng)系統(tǒng)進行抗結(jié)核治療。故作者認為，對有條件進行手術(shù)處理的患者應(yīng)及早進行腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡檢查為一微創(chuàng)侵入性操作，損傷小，出血少，恢復(fù)快；同時腹腔鏡具有廣角、放大作用，能發(fā)現(xiàn)直徑l～2 mm粟粒樣結(jié)節(jié)，而B超、CT、MRI等一般只能發(fā)現(xiàn)直徑l～2 cm以上的病灶，對微小病灶分辨率低。為進一步確診或看到在肉眼下不易區(qū)分的病變時，可以在腹腔鏡直視下取可疑組織送病理檢查，提高確診率。目前腹腔鏡檢查是近年來廣泛開展的一項不孕癥檢查方法，為避免誤診、誤治，腹腔鏡探查術(shù)對盆腔包塊可作為診斷金標準。目前肺外結(jié)核被公認為是艾滋病的一種“指向性疾病”。而我國艾滋病疫情形勢也不容樂觀。因此，女性盆腔腹膜結(jié)核應(yīng)該引起我們臨床醫(yī)生足夠重視，提高對本病認識，正確診斷本病

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