促宮頸成熟方法的探討

【摘 要】宮頸成熟度是決定引產是否成功的一個重要因素。宮頸不成熟，引產往往不易成功。宮頸成熟者，絕大多數(shù)能陰道分娩。因此，引產前檢查宮頸，了解宮頸狀態(tài)，對預測引產的效果有幫助。宮頸成熟是引產成功的前提條件，本文綜述并探討了各種促宮頸成熟的方法。

【關鍵詞】促宮頸成熟；評價方法

【文章編號】1004-7484（2014）07-4708-01

宮頸成熟主要指宮頸變軟、消失和易擴張。妊娠晚期特別是臨產前，宮頸的生化成分、組織形態(tài)發(fā)生明顯的變化。研究發(fā)現(xiàn)，這種變化類似炎癥反應，宮頸局部有較多巨噬細胞、多形核白細胞、嗜酸性白細胞浸潤，釋放多種細胞因子，其中白介素1β能刺激宮頸成纖維細胞、平滑肌細胞金屬蛋白酶基因表達，使膠原酶、彈性蛋白酶釋放增加，從而膠原降解、含量降低、平行排列結構及交聯(lián)大幅度減少，而親水性強的氨基葡聚糖如透明質酸等增加，使宮頸含水量增多，加上平滑肌細胞凋亡增加、彈性纖維水解增加，使宮頸擴張能力明顯降低乃至消失，在宮腔壓力作用下，宮頸擴張，完成分娩。

1 宮頸成熟度的評價方法

宮頸成熟與否是引產能否成功、能否順利經陰道分娩的一個重要因素。目前公認的評估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop法，為了使Bishop評分更簡便實用，Brunett對其進行了改良。關于宮頸成熟度的判斷，現(xiàn)多認為宮頸Bishop評分≤4分提示宮頸不成熟，≥9分或Brunett改良評分，≥7分為成熟宮頸。

2 促宮頸成熟的方法

2.1機械方法

2.1.1 人工剝離胎膜術：Hippocrates首次提出該方法，是促宮頸成熟最古老的方法，目前已較少應用。有研究表明人工剝膜引產后溶酶體破壞，釋放出磷脂酶A2，并可維持2小時以上，為誘發(fā)宮縮奠定了基礎，促發(fā)臨產。人工剝膜的禁忌證：明顯頭盆不稱、產道阻塞、胎位不正、胎盤功能減退和胎盤低置。其并發(fā)癥：陰道出血、感染和胎膜破裂。

2.1.2 人工破膜術：低位破膜是目前常用的人工破膜的方法。人工破膜應當注意嚴格無菌操作，切記在人工破膜前先聽取胎心，證實無胎兒窘迫。胎頭沒有銜接時，應行陰道檢查，排除臍帶先露，部分性前置胎盤破膜時應仔細辨別羊膜囊和胎盤，然后再破膜，破膜后12小時未分娩時，應加用抗生素預防感染。

2.1.3 水囊擴張宮頸：水囊引產的機理有以下3方面。a.機械性刺激：壓迫和擴張宮頸，使其變軟、變短；b. Ferguson效應：使宮腔膨脹，引起垂體后葉催產素釋放增加，誘發(fā)子宮收縮；c.前列腺素作用：水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，使局部前列腺素產生和釋放，引起宮縮。Foley導尿管是常用的方法之一。

2.1.4 刺激乳頭：其原理為刺激乳頭可引起反射性催產素釋放，誘發(fā)宮縮。該方法的優(yōu)點為簡便、經濟、無創(chuàng)，但因可引起宮縮過頻及不協(xié)調，誘發(fā)胎兒窘迫，故僅適用于低危孕婦，最好能在胎心監(jiān)護下進行。

2.2 藥物方法

2.2.1前列腺素制劑促宮頸成熟 如果宮頸評分<6分，則應進行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。PG促宮頸成熟的主要機制，一是通過改變宮頸細胞外基質成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，是膠原纖維溶解和基質增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。使用前列腺素制劑需注意的事項搖前列腺素生理活性廣泛，在引起子宮平滑肌收縮的同時，也會引起其他平滑肌收縮或松弛，如：血管平滑肌、氣管平滑肌、胃腸道平滑肌等，可以引起血壓下降或升高、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、眼壓升高等，對中樞神經系統(tǒng)也有影響。因此，孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重A血、青光眼、哮喘、癲癰者禁用。此外，引產過程會出現(xiàn)宮縮過頻、過強，造成胎兒窘迫、B水栓塞，甚至子宮破裂，需要注意。

2.2.2目前臨床使用的前列腺素制劑

（1）PGE2制劑，如陰道內栓劑（可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生）

（2）PGE1類制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國家用于促宮頸成熟。

應用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項：①孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。②有剖宮產史和其他子宮手術史者禁用。③胎膜早破者禁用前列腺素制劑。④主要的副作用是宮縮過頻、過強，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強或過頻及胎心率異常者及時取出陰道內藥物，必要時使用宮縮抑制劑。⑤已臨產者及時取出促宮頸成熟度藥物。

2.2.3 可控釋地諾前列酮栓 目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局（FDA）和中國食品與藥品管理局（SFDA）批準，可用于妊娠晚期引產前的促宮頸成熟。近年來，米索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國和美國對對其進行了大量的研究，證明合理使用是安全有效的，2003年美國FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文刪除?？煽蒯尩刂Z前列酮栓是一種可控制釋放的前列腺素E2制劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，低溫保存。其優(yōu)點：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過強或過頻時能方便取出。應用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處。在藥物置入后，叮囑孕婦平臥位20～30min以利于吸水膨脹。2h后復查，仍在原位后可活動。出現(xiàn)一下情況時應及時取出：①.臨產。②放置12h后。③如出現(xiàn)過強和過頻宮縮、過敏反應或胎心率異常時。④如取出后宮縮過強、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。

2.2.4 米索前列醇 米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1類似物，有100ug和200ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研究證實其可用于妊娠晚期促宮頸成熟。實用米索前列醇促宮頸成熟具有價格低、性質穩(wěn)定易于保存、作用時間長等優(yōu)點，尤其適合基層醫(yī)療機構應用。米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經FDA和SFDA認證，但美國婦產科學會（ACOG）2003年有重申對米索前列醇在產科領域使用的規(guī)范，參考ACOG2003的規(guī)范標準并結合我國米索前列醇臨床應用經驗，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學租成員與相關專家經過多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規(guī)如下：①用于妊娠晚期需要引產而宮頸條件不成熟的孕婦。②每次陰道內放藥劑量為25ug，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應作陰道檢查，重新評估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過50ug，以免藥物吸收過多。如需加用縮宮素，應該在最后一次放置米索前列醇后4小時以上，并陰道檢查證實藥物已經吸收。④使用米索前列醇者應在產房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強或過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。⑤有剖宮產史者或子宮手術史者禁用。

2.3 其它藥物

2.3.1 催產素：一般應用1～2IU催產素加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注4～8小時，每日1次，連用3天。但有學者認為催產素可引起宮體肌肉收縮，但對宮頸的促成熟作用差，最多能使宮頸評分略為改善，故不主張用催產素促宮頸成熟。

2.3.2 一氧化氮（NO）：研究證實，妊娠期宮體高水平NO抑制宮縮，保持子宮相對靜息狀態(tài)，分娩時宮體NO減少，宮頸NO上升且子宮對NO反應性下調，從而誘發(fā)宮縮，促進宮頸成熟，發(fā)動并維持分娩，但其臨床應用還需要進行廣泛研究和進一步臨床驗證。

2.3.3 硫酸脫氫表雄酮（DHAS）：孕期DHAS主要由胎兒腎上腺分泌，能增強宮頸膠原酶及堿性水解酶活性而促使膠原纖維分解、水化、重新排列從而有利于宮頸組織伸展。硫酸普拉酮鈉是DHAS同類物，具有相似的促宮頸成熟作用。

2.3.4 米非司酮：已經證明孕酮受體拮抗劑米非司酮有很好的促宮頸成熟作用而沒有并發(fā)宮縮過頻、過強的危險，但多數(shù)學者認為，該藥用在足月妊娠促宮頸成熟。

2.3.5 中藥類藥物：使用中藥催生湯促宮頸成熟，方劑：當歸40g，紅花15g，益母草40g，川芎15g，川牛膝15g，香附16g[4]。據(jù)報道，中藥催生湯用于妊娠晚期促宮頸成熟效果肯定。

除上述藥物以外，松弛素（relaxin）及白介素（IL）在動物實驗中證實亦有軟化宮頸、促宮頸成熟的作用，但目前仍在試驗階段，尚未應用于臨床。

參考文獻：

[1] 胡婭莉，王志群. 宮頸成熟與引產[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2002，18（5）：270.

[2] 何平，張廣蘭. 普貝生用于足月妊娠促宮頸成熟的探討[J].中國婦幼保健，2004，19（3）：32.

[3] 陳祥云.中藥催生湯用于妊娠晚期催宮頸成熟的效果分析[J].四川中醫(yī)，2006，24（11）：90.

[4] 應豪，王德芬. 促宮頸成熟的理論與方法[J]. 實用婦產科雜志，1999，15（5）：237.