淺談中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

【摘 要】目的：對中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理問題進(jìn)行綜述，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高留置天數(shù)。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；護(hù)理；并發(fā)癥

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4417-01

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）在臨床已被廣泛應(yīng)用于長期靜脈輸液、使用搶救藥物以及中心靜脈壓監(jiān)測、重癥患者建立靜脈通路、血液透析、血漿置換術(shù)、腸外靜脈營養(yǎng)支持治療等，因技術(shù)的普及而廣泛應(yīng)用于ICU的臨床診療工作中。臨床常用的置管途徑有：頸內(nèi)靜脈置管，鎖骨下靜脈置管和股靜脈置管。其優(yōu)點(diǎn)是可替代周圍靜脈輸入高滲、對血管有刺激性的藥物，減少病人的痛苦；進(jìn)行中心靜脈壓測定，可間接反應(yīng)病人的血容量及心臟灌注情況，為病情變化提供科學(xué)依據(jù)。其缺點(diǎn)是可導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，靜脈栓塞及氣胸、血胸、血栓、等并發(fā)癥。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，置管后的護(hù)理就顯得尤為重要?，F(xiàn)將我科2013年1-12月中心靜脈置管護(hù)理及體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本科50例患兒中：經(jīng)鎖骨下靜脈置管2例，頸內(nèi)靜脈置管33 例，股靜脈15例。

2 護(hù)理

2.1置管前：應(yīng)向患者家屬解釋置管目的、置管過程、配合方法，消除患者家屬的顧慮和緊張。最好選擇在手術(shù)室或換藥室進(jìn)行操作，注意保護(hù)患者隱私。置管前觀察局部皮膚有無皮疹、破損，選用適宜的消毒劑，清潔穿刺部位皮膚，宜選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。

備齊置管所需物品。

2.2置管中：置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單，操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣，認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。觀察患者病情變化，防止患者亂動(dòng)。穿刺成功后應(yīng)使用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并在貼膜上標(biāo)注穿刺日期、時(shí)間。但多汗、滲血明顯患兒宜選用無菌紗布，用肝素生理鹽水封管，注意觀察有無局部腫脹及氣胸等并發(fā)癥。置管后應(yīng)保持導(dǎo)管固定，防止扭斷、牽拉。協(xié)助患者更衣后拍胸片，確定導(dǎo)管位置正確后方可使用。

2.3置管后：

2.3.1 認(rèn)真交接班 中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，每班對導(dǎo)管及其連接裝置進(jìn)行評估，觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。每次換藥時(shí)后在敷料上注明導(dǎo)管留置的時(shí)間及換藥日期。并對導(dǎo)管插入的深度認(rèn)真交接。

2.3.2 嚴(yán)格無菌技術(shù) 應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，換藥過程中觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、膿點(diǎn)、破潰及分泌物。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液、注藥、測壓等操作時(shí)必須對導(dǎo)管接頭處消毒，操作結(jié)束后，接頭處必須用無菌紗布包裹，以防細(xì)菌從銜接處侵入。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。

2.3.3 導(dǎo)管留置的時(shí)間 頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間一般為10-15天，最多可達(dá)一個(gè)月，由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時(shí)間不宜過長，以不超過72 h為宜。對于治療期較長且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，在導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥情況下可以盡量延長深靜脈留置的時(shí)間。導(dǎo)管留置時(shí)間的長短與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。若置管1個(gè)月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔出導(dǎo)管。

2.3.4 肝素封管液的配置 10～100 U肝素鹽水時(shí)臨床上最常用的封管液，可以有效防止導(dǎo)管堵管。肝素液配置應(yīng)根據(jù)不同的病情配置不同的濃度，如體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低，而血液高凝狀態(tài)可較高，有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8 h封管1次。對于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的。

2.3.5 封管方法 正確的封管可以延長導(dǎo)管留置時(shí)間。目前臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液3～5 ml，但此方法封管常有堵管的現(xiàn)象。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，只將針頭斜面刺入套管針內(nèi)均勻推注封管液，又不會(huì)引起負(fù)壓封管，且保留時(shí)間延長，因緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng)。

3 常見并發(fā)癥及其預(yù)防

3.1 感染的預(yù)防 感染與術(shù)者操作、導(dǎo)管留置時(shí)間、患者自身抵抗力有關(guān)。靜脈置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 術(shù)者的口罩、帽子、手術(shù)衣、手套及治療單等嚴(yán)格無菌能減少感染發(fā)生； 減少導(dǎo)管留置時(shí)間可減少感染發(fā)生。隨導(dǎo)管留置時(shí)間的延長， 發(fā)生皮膚感染及血行感染的危險(xiǎn)因素亦明顯增加， 當(dāng)休克糾正后， 應(yīng)盡早停止置管。置管期間， 除注意觀察穿刺部位還要定期復(fù)查血常規(guī)，發(fā)生感染盡早藥物治療。

3.2 防止意外脫管的發(fā)生 妥善固定導(dǎo)管，洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。 煩躁患者適當(dāng)約束四肢防自行拔管。論

3.3 堵管的預(yù)防 置管時(shí)間越長，堵管的可能性越大。輸液過程中，避免管路打折造成堵塞。患者咳嗽、吸痰刺激、煩躁等可使血液回流到導(dǎo)管、三通和延長管內(nèi)，應(yīng)及時(shí)將回流的血液沖入血管內(nèi)。需要間斷測量中心靜脈壓（CVP）的患者，每次測量后需及時(shí)將三通開關(guān)打開保持補(bǔ)液通暢避免導(dǎo)管堵塞。每次輸液前回抽血液，了解導(dǎo)管通暢程度，在推注不同藥物之間用生理鹽水充分沖管，防藥物配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物而堵塞。

3.4 預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生 空氣栓塞時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)護(hù)理不當(dāng)或輸液裝置脫落，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等，嚴(yán)重者可致病人死亡。穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察有無呼吸困難、紫紺，輸液過程中加強(qiáng)巡視，確保輸液裝置連接緊密，一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)頭低足高位，密切觀察。

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