淺析快速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4528-02

快速康復(fù)外科（Fast track surgery FTS）是指圍手術(shù)期（即指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念。它革新了近100年來(lái)形成的傳統(tǒng)的外科手術(shù)期處理的思維和行為原則。它是目前國(guó)際上最先進(jìn)的外科圍手術(shù)期處理方案，得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的。目前我院快速康復(fù)外科在胃腸切除病人中開(kāi)展的最為成功，但其理念可用于各類手術(shù)病人的治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1術(shù)前宣教

術(shù)前的宣教和輔導(dǎo)，是快速康復(fù)過(guò)程中很重要的因素。宣教的對(duì)象不僅是病人，而且要對(duì)其家屬和陪護(hù)人員清楚說(shuō)明“加速康復(fù)計(jì)劃”和大致的住院時(shí)間等，以取得充分的配合，更好地完成“加速康復(fù)計(jì)劃”。

1.2術(shù)前腸道準(zhǔn)備

有研究數(shù)據(jù)表明：對(duì)于結(jié)腸切除手術(shù)病人，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與不做腸道相比無(wú)明顯差異。因此，腸道準(zhǔn)備應(yīng)有選擇地運(yùn)用于需行結(jié)直腸手術(shù)的病人，而不應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 術(shù)前禁食

傳統(tǒng)方法，腹部擇期手術(shù)的病人在手術(shù)前一天晚上就開(kāi)始禁食，以避免在麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐、反流和誤吸。最近的研究顯示，絕大多數(shù)需要手術(shù)的病人，術(shù)前進(jìn)食清流質(zhì)直至麻醉前2小時(shí)為止都是安全的。流質(zhì)食物的胃排空時(shí)間是以指數(shù)形式進(jìn)行的，而固體食物則是以線性速度進(jìn)行的，可能更慢一些。所以，除有胃腸道梗阻的病人外，其他腹部擇期手術(shù)的病人，無(wú)需從手術(shù)前一天的午夜就開(kāi)始禁食。相反的，我們應(yīng)該鼓勵(lì)病人進(jìn)食流質(zhì)飲食（10%葡萄糖水），直至麻醉開(kāi)始前2小時(shí)為止，而麻醉開(kāi)始前6小時(shí)以內(nèi)，不能進(jìn)食固體食物。

1.4 術(shù)前放置鼻胃管

傳統(tǒng)觀點(diǎn)之所以要求腹部手術(shù)（尤其是胃腸道手術(shù)）的病人放置鼻胃管，然而研究表明，手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)，小腸的蠕動(dòng)和吸收功能便可恢復(fù)正常，這從理論上證明放置鼻胃管并非必要。另有研究表明，胃腸減壓管能降低食管下段括約肌的張力，促進(jìn)消化液反流，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。此外鼻胃管本身對(duì)鼻腔和咽部的刺激，會(huì)導(dǎo)致病人的不適感，從而引發(fā)惡心、嘔吐[2]。

2 術(shù)中管理

2.1 術(shù)中保溫

手術(shù)過(guò)程中，由于環(huán)境溫度低、器官或傷口暴露、靜脈大量輸注低溫液體和麻醉藥物造成血管擴(kuò)張等原因，常造成患者體溫過(guò)低。體溫過(guò)低可使心臟事件的發(fā)生率增加、肝代謝率降低、凝血功能下降導(dǎo)致出血量增加、免疫功能下降及術(shù)后切口感染率增加等，影響患者的預(yù)后。我們采用的保溫措施有：①將室溫控制在25℃；②將氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水加溫至32-36℃，使患者吸入加溫的氣體；③給患者用保溫毯；④腹腔沖洗液加溫至40℃。

2.2 術(shù)中麻醉

良好的術(shù)中麻醉管理和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是實(shí)施FTS的基本保證。新型短效麻醉藥物的臨床應(yīng)用，有助于保證患者術(shù)后迅速清醒，縮短需要監(jiān)護(hù)的恢復(fù)時(shí)間。硬膜外麻醉和術(shù)后止痛有利于改善腸吻合口血供，促進(jìn)吻合口愈合。

2.3 微創(chuàng)外科的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)的使用能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能抑制，改善肺功能和減輕術(shù)后腸麻痹，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 術(shù)中液體管理

研究證明，術(shù)中血管內(nèi)容過(guò)多可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和病死率的上升，而限制圍手術(shù)期輸液可改善胃腸道大手術(shù)患者的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期的輸血能顯著提高創(chuàng)傷患者促炎因子和應(yīng)激激素水平，加重應(yīng)激程度，降低免疫功能，導(dǎo)致器官功能損害。

3 術(shù)后治療

3.1 術(shù)后引流

傳統(tǒng)的腹部手術(shù)要常規(guī)放置尿管和腹腔引流管。但最近的大量研究表明，腹腔引流管的長(zhǎng)期放置容易引起手術(shù)部位的感染。而結(jié)直腸切除術(shù)后不放置引流管引起吻合口瘺的發(fā)生率并沒(méi)有明顯上升，甚至有研究表明，放置引流后增加了糞瘺的發(fā)生率。不僅小手術(shù)，大手術(shù)像肝癌切除、肝切除等也不需要常規(guī)留置引流管。

3.2 術(shù)后活動(dòng)

術(shù)后長(zhǎng)期臥床可影響全身肌肉組織和肺功能的恢復(fù)，易誘發(fā)靜脈血栓的形成和肺部感染。術(shù)后早期下床活動(dòng)，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防精神抑郁，對(duì)縮短手術(shù)恢復(fù)期，盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用。

3.3 術(shù)后早期進(jìn)食

術(shù)后早期經(jīng)腸管進(jìn)食，并不單純是經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而更重要的是促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維護(hù)腸粘膜功能，促進(jìn)胃腸管功能的快速恢復(fù)，防止因禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。早期進(jìn)食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著降低感染的發(fā)生率，縮短住院日期。

3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛除能減輕傷口疼痛、利于患者早期恢復(fù)活動(dòng)外，還能抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少由此引起的各種術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果、減輕應(yīng)激發(fā)應(yīng)、促進(jìn)合成代謝恢復(fù)、縮短術(shù)后腸梗阻時(shí)間和減少肺部并發(fā)癥等方面均有明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方法，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

FTS是由各個(gè)臨床相關(guān)科室互相配合組成的一個(gè)協(xié)助團(tuán)隊(duì)完成的，現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)完善的體系，還有待進(jìn)一步研究。FTS的本意是加速手術(shù)后患者的康復(fù)，減少患者的焦慮，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和再次入院的可能性，而不是一味的追求縮短住院時(shí)間和減少患者的住院費(fèi)用。因此，縮短住院時(shí)間應(yīng)建立在高的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上。FTS追求“以患者為中心”，使患者在住院期間最大獲益才是加速外科治療技術(shù)的最終目的。