二維根尖周片與錐形束CT成像在牙周病理診斷中的運(yùn)用比較

【摘 要】目的：比較根尖周片與錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）成像在牙周骨喪失中的檢測(cè)與定位作用。方法：圖像選自需進(jìn)行牙周評(píng)價(jià)的患者牙片，樣本共計(jì)51個(gè)測(cè)量位點(diǎn)，包括水平和垂直骨喪失，分別由三名檢測(cè)者進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要通過測(cè)量骨喪失的線性高度、深度和寬度以及對(duì)X射線斷層片上的聯(lián)合骨缺損進(jìn)行識(shí)別鑒定。結(jié)果：兩種成像方式在定性骨缺損上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在測(cè)量釉牙骨質(zhì)界（CEJ）和牙槽脊頂（AC）間距離時(shí)兩種成像方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在測(cè)量CEJ和缺損最深點(diǎn)間距和缺損的寬度時(shí)，兩種方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在本研究的39顆牙中，30.8%有聯(lián)合骨缺損。結(jié)論：兩種測(cè)量方式在測(cè)量牙槽脊的高度時(shí)有差異，但在測(cè)量骨缺失的深度和寬度時(shí)結(jié)論相似。應(yīng)用CBCT 成像方式能對(duì)頰側(cè)和舌側(cè)/腭側(cè)進(jìn)行全面分析，并對(duì)骨缺失的表面形態(tài)進(jìn)行觀察。

【關(guān)鍵詞】診斷；放射；牙槽骨缺失；X射線斷層成像技術(shù)

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4123-02

【Abstract】Objective： To compare periapical radiographs with cone beam CT（CBCT） imaging in detecting and localizing alveolar bone loss by comparing linear measurements of the height， depth and width of the defects and identifying combined bone defects in tomographic images. Methods： The images were selected from a secondary database containing images of patients referred for periodontal evaluation. The sample consisted of 51 sites showing both horizontal and vertical bone loss， assessed by 3 trained examiners. Results： The results showed that there were no statistically significant differences between the imaging methods in terms of identification of the pattern of bone loss. However， there were differences between the two methods when the distance between the cemento-enamel junction （CEJ） and the alveolar crest （AC） was measured. When the distance between the CEJ and the deepest point and width of the defect were measured， the methods showed no statistically significant difference. In this study， 30.8% of the 39 teeth evaluated had combined bone defects. Conclusions： The two methods differ when detecting the height of the alveolar bone crest but present similar views of the depth and width of bone defects. CBCT was the only method that allowed for an analysis of the buccal and lingual/palatal surfaces and an improved visualization of the morphology of the defect.

【Keywords】Diagnosis； Tomography； Radiology； Alveolar bone loss

正確評(píng)價(jià)骨的狀況對(duì)于牙周疾病的診斷、治療和預(yù)后有重要意義[1]。牙齦探診和根尖周X射線片的信息有助于評(píng)價(jià)牙槽骨的高度和檢測(cè)垂直骨喪失的存在[2，3]。通過放射技術(shù)，不僅能對(duì)牙周病理改變進(jìn)行檢測(cè)和測(cè)量，還能與骨吸收進(jìn)行鑒別診斷[4～7]。在二維膠片成像中，咬合片和根尖周片最為經(jīng)濟(jì)適用，但是由于解剖結(jié)構(gòu)的重疊顯影[8，9]，難以對(duì)骨缺損進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的定性檢測(cè)和定量測(cè)量。數(shù)字化顯影作為一種改進(jìn)的診斷解讀方式，其本質(zhì)仍然是一種二維成像方式[10]。目前錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）在臨床上牙周病理診斷中的應(yīng)用仍然較少。對(duì)3D體層攝影技術(shù)和2D成像技術(shù)在人工骨缺損中的應(yīng)用進(jìn)行研究表明，CBCT在骨缺損的檢測(cè)和分類中靈敏度為80%～100%，而口內(nèi)片為63%～67%。與根尖周片和全景片相比，CBCT無(wú)失真，無(wú)重疊，大小與實(shí)體成比例[11，12]。應(yīng)用CBCT對(duì)牙槽骨和牙周骨缺失進(jìn)行評(píng)價(jià)是牙周疾病治療的有力輔助手段。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)骨缺損進(jìn)行高度、深度和寬度的線性測(cè)量，以及識(shí)別X體層片上的聯(lián)合骨缺損，比較CBCT和根尖周片在牙槽骨缺損中的檢測(cè)和定位效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2012年8月我院口腔科21例成年牙周病患者的根尖周片和X射線體層攝影片，共計(jì)218顆牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：成像質(zhì)量好，中等密度和對(duì)比度，評(píng)價(jià)區(qū)域居中，CEJ位置可見。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像樣本中有鄰間重疊的根尖周片，CBCT成像中有金屬修復(fù)體影或牙冠導(dǎo)致CEJ線不可見。本組179顆牙齒由于CEJ線不清晰而被排除，最終納入11例患者（39～66歲）的39顆牙齒。

1.2 圖像評(píng)價(jià) 圖像由三名口腔放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中一名醫(yī)師選擇牙齒和表面來(lái)進(jìn)行兩種方式的測(cè)量。每一個(gè)測(cè)量距離選定一張?bào)w層片，因?yàn)闇y(cè)量點(diǎn)如牙槽脊到骨缺損的最低點(diǎn)能夠在不同斷面上看到。測(cè)量前，每個(gè)醫(yī)師均采用放射片和打印體層片的真實(shí)大小將圖像的測(cè)量單位由像素轉(zhuǎn)化為毫米。圖像分析在不同時(shí)間進(jìn)行保證實(shí)驗(yàn)的隨機(jī)盲法。每個(gè)醫(yī)師隨機(jī)評(píng)價(jià)水平骨缺損或垂直骨缺損圖像。首先測(cè)量根尖周片上的位點(diǎn)，然后使用圖像工具測(cè)量CBCT上的位點(diǎn)。每個(gè)位點(diǎn)測(cè)量三個(gè)數(shù)據(jù)，包括：牙槽脊的高度（AC），從CEJ線到AC；骨缺損的深度，從CEJ到缺損底部；以及骨缺損的寬度，從牙槽脊的最高點(diǎn)到骨缺損鄰牙根部的距離。觀察者選取舌腭側(cè)或頰側(cè)表面中最深點(diǎn)測(cè)量AC。同理在橫斷面X體層片上測(cè)量CEJ到AC間的距離。軸向?qū)用嬗糜诖_認(rèn)聯(lián)合骨缺損的存在，采用Goldman 和 Cohen分類法13。間隔20天后，由第二名觀察者對(duì)所有圖像進(jìn)行二次評(píng)價(jià)以證實(shí)實(shí)驗(yàn)方法的可重復(fù)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異顯著。采用Kruskal–Wallis法檢驗(yàn)觀察者間和自身前后的一致性。Kolmogorov–Smirnov 和Mann–Whitney 檢驗(yàn)用于兩種診斷方式的比較。

2 結(jié)果

為了對(duì)牙槽骨缺損進(jìn)行分類，從CEJ 到AC3毫米作為正常值。39顆牙的51個(gè)位點(diǎn)有骨缺損。36個(gè)位點(diǎn)有水平骨缺損，15個(gè)位點(diǎn)有垂直骨缺損。對(duì)三名觀察者的測(cè)量數(shù)據(jù)采用Kruskal–Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較，顯示P>0.05，表明數(shù)據(jù)間的相似性。在定義骨缺損種類時(shí)兩種成像方式無(wú)差異。觀察者1和2一致性達(dá)到100%，與觀察者3的差異為1.9%。根尖周片上所測(cè)CEJ到AC間距為3.8mm，CBCT為4.1mm，兩種成像方式具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）。比較缺損的深度和寬度時(shí)，研究顯示p>0.05，表明任一成像方式這兩項(xiàng)測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果如表1。因?yàn)楦庵芷木窒扌?，沒有將X射線橫斷片上頰側(cè)和舌腭側(cè)面所測(cè)數(shù)據(jù)與根尖周片作比。我們將三個(gè)觀察者間的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，p>0.05，表明x橫斷片可以進(jìn)行頰側(cè)和舌腭側(cè)的骨缺失評(píng)價(jià)。39顆牙的軸向斷層片顯示，27顆牙（69.2%）有聯(lián)合性骨缺損。根據(jù)Goldman and Cohen分類法，12顆牙（30.8%）顯示聯(lián)合骨缺損為：（1）牙齒的7.7%有3側(cè)根尖和2側(cè)頸骨壁剩余；（2）牙齒的15.4%有3，2和1側(cè)頸骨壁剩余；（3）牙齒的5.1%有2側(cè)根尖和1側(cè)頸骨壁剩余；（4）牙齒的2.6%有3側(cè)根尖骨壁剩余無(wú)頸骨壁剩余。觀察者1，2，3的判斷一致性為100%。

3 討論

盡管已經(jīng)有許多研究表明了圖像技術(shù)對(duì)于牙槽骨缺損評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，但是對(duì)于牙周疾病患者的骨缺損進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對(duì)于2D和3D成像技術(shù)應(yīng)用于牙周疾病診斷的比較研究主要在離體頭骨，且評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。在文獻(xiàn)中提到相對(duì)于CEJ有不同的正常骨高度，從1mm至3mm14-17，盡管在對(duì)非牙周病患者的研究中廣為采用的是2mm。

在青年人中，相對(duì)于CEJ的平均牙槽脊高度為1.4mm，45歲以上人群為3mm18。因?yàn)閳D像來(lái)源平均年齡48歲，本試驗(yàn)所采用的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為大于3mm。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)CBCT 檢測(cè)和測(cè)量牙周缺損的準(zhǔn)確性的研究中，MOL和BALASUNDARAM將垂直骨喪失的距離定為大于或等于3mm。GRIMARD等在一項(xiàng)比較口內(nèi)片和CBCT用于評(píng)價(jià)骨再生的研究中采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。

在3D分析研究中，主要優(yōu)勢(shì)在于其相對(duì)于傳統(tǒng)CT和多層掃描CT放射劑量較小。此外，此類CT用于口腔和牙周結(jié)構(gòu)更準(zhǔn)確。牙科CT的有效放射劑量依據(jù)設(shè)備和所采用技術(shù)的不同而有差異。與傳統(tǒng)的放射技術(shù)相比，CBCT的放射劑量相當(dāng)于全口或接近3-7倍于全景片。另一方面，CBCT比傳統(tǒng)放射技術(shù)能提供更多的信息。CBCT的成像質(zhì)量取決于有關(guān)參數(shù)，例如電壓，體素等。為了看到牙周結(jié)構(gòu)，例如牙周韌帶間隙，皮質(zhì)骨，牙槽骨脊和牙槽骨板，需要體素和像素更小的圖像，因此需要提高電壓值。

本研究所用體素為0.2mm，與GRIMARD類似19。但是，其他研究采用的是0.4mm。圖像的技術(shù)參數(shù)的選擇應(yīng)該在解析度和最小放射量間取得平衡。另一個(gè)影響CBCT成像質(zhì)量的因素是患者口內(nèi)有金屬充填物或修復(fù)體。在本研究中，不排除齲壞牙。但有金屬散射影像的金屬修復(fù)體被排除。因此，觀察者能夠在測(cè)量位點(diǎn)進(jìn)行線性測(cè)量。

對(duì)CEJ到AC的距離測(cè)量值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種成像方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，根尖周片的平均值為3.8mm，而CBCT圖像為4.1mm。這一結(jié)論與MOL等人在人頭骨上的研究一致。后者的研究表明CBCT圖像上的測(cè)量比傳統(tǒng)的口內(nèi)放射片的測(cè)量略為準(zhǔn)確。在本試驗(yàn)中無(wú)法得出最準(zhǔn)確的方法因?yàn)闆]有可對(duì)照的金標(biāo)準(zhǔn)。

將CEJ到骨缺損的最深位置的距離和缺損寬度分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示p值大于0.05，表明兩種成像方式間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MISCH的研究有相似的結(jié)論，其研究采用數(shù)字化測(cè)量?jī)x對(duì)人工骨缺損的CBCT成像和根尖周片進(jìn)行比較。這些研究者發(fā)現(xiàn)根尖周片的平均誤差為0.27mm，體層橫斷片為0.41mm。 Vandenberghe 等人發(fā)現(xiàn)橫斷片對(duì)牙周骨水平的測(cè)量評(píng)價(jià)少0.29mm，而根尖周片多0.56。這些結(jié)論與本試驗(yàn)和MISCH的結(jié)論由差異，可能是因?yàn)椴捎昧瞬煌腃BCT參數(shù)，例如斷層的范圍和體素的大小。需進(jìn)行類似參數(shù)的設(shè)置結(jié)合臨床有效性的評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)一步地評(píng)價(jià)兩種成像方式。

利用與頜面平行的軸向斷層掃描可以更好的觀察骨缺損的表面形態(tài)。形態(tài)學(xué)知識(shí)對(duì)于牙周疾病牙的治療和預(yù)后有著重要的意義，因?yàn)榇罅康氖Ｓ喙潜谟欣谛迯?fù)治療的預(yù)后效果。

本研究的結(jié)果顯示39顆牙中12顆有聯(lián)合骨缺損。比GRIMARD的結(jié)論低，他們研究了35顆牙，而骨缺損為54%。本試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，在診斷鄰面骨缺損時(shí)兩種成像方式都有效，而CBCT在檢測(cè)和定位垂直型骨缺損時(shí)優(yōu)勢(shì)更明顯，從而利于外科手術(shù)治療。結(jié)果顯示CBCT的應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重的牙周疾病患者，例如侵襲性牙周炎患者的外科治療計(jì)劃，尤其是重建或粘膜牙齦外科治療計(jì)劃的制定有重要意義，因?yàn)檫@些外科手術(shù)往往費(fèi)用高而操作困難。值得一提的是根尖周片的放射劑量低，費(fèi)用低廉，在一些簡(jiǎn)單病例中較為適用。因此，臨床檢查采集信息對(duì)于判斷選擇哪種成像方式來(lái)診斷牙周疾病才最為合適是很重要的。將這些成像方式應(yīng)用于患者身上進(jìn)行準(zhǔn)確性的研究能進(jìn)一步明確不同方式的臨床應(yīng)用指征，從而明確他們分別的診斷有劣勢(shì)。

總而言之，兩種成像方式在牙槽骨高度的測(cè)量上有差異，但在缺損的深度和寬度測(cè)量上接近。CBCT成像技術(shù)能通過對(duì)牙槽脊的三維評(píng)價(jià)來(lái)確定聯(lián)合性骨缺損。

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