老年慢性充血性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及治療

摘要：本文對(duì)老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的危害、特點(diǎn)及臨床治療進(jìn)行了論述。

關(guān)鍵詞：充血性心力衰竭；改變；特點(diǎn)；治療

慢性充血性心力衰竭（CHF）是冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病等發(fā)展的終末階段。根據(jù)臨床報(bào)告，慢性充血性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱CHF）的死亡率與肺癌的死亡率相差無(wú)幾，成為嚴(yán)重危害健康的殺手。并且老年CHF的診斷與治療難度大，涉及面廣，各臟器也隨年齡增大而發(fā)生退行性變化，故老年人病情較重，合并癥多，治療困難。

1 老年心血管系統(tǒng)的改變

老年人心臟的心肌細(xì)胞向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力下降，生物化學(xué)物質(zhì)如酶、碳水化合物、，蛋白質(zhì)及脂肪代謝的改變，影響了心肌的舒縮功能以及心臟能量的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化，這些細(xì)胞水平和分子水平物質(zhì)的變化，降低了心臟的代謝功能，增加了發(fā)生CHF和預(yù)后不良的可能。

老年心血管功能有以下改變：心肌收縮力下降，心排出量減少；心臟儲(chǔ)備力降低；左室順應(yīng)性降低；外周阻力增加，血壓升高；心率隨年齡增長(zhǎng)而加快。

2 老年CHF的臨床特點(diǎn)

2.1癥狀明顯 老年人對(duì)疼痛的反應(yīng)差，若突然出現(xiàn)急性心衰，最常見(jiàn)的原因是急性心肌梗死。不少老年人即使有CHF的存在，但活動(dòng)時(shí)亦不感到明顯氣短，而表現(xiàn)為極度的疲倦和勞累。

2.2合并癥多 多種疾病并存，各種疾病之間互相影響，產(chǎn)生不典型的癥狀和體征，或產(chǎn)生與CHF類似的癥狀，導(dǎo)致診斷困難。

2.3病情進(jìn)展快 老年人心臟儲(chǔ)備能力下降，一旦出現(xiàn)CHF，病情迅速惡化。

2.4易出現(xiàn)意識(shí)障礙 老年人多有高血壓，腦動(dòng)脈硬化，發(fā)生CHF后心排出量降低，使腦血流進(jìn)一步下降，從而導(dǎo)致意識(shí)障礙。

2.5易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂 老年人口渴中樞敏感性低，故飲水量不多。輕微的原因即可引起水電解質(zhì)失調(diào)。加之老年人腎功減退及利尿劑等藥物的影響，更易造成水電解質(zhì)紊亂。

2.6易合并心律失常 動(dòng)態(tài)心電圖90%的CHF患者有心律失常。

3 老年CHF的治療

3.1利尿劑的應(yīng)用 利尿劑是治療CHF的重要藥物之一。老年人使用利尿劑顯然是有益的。但若使用不當(dāng)導(dǎo)致過(guò)度利尿，可使左室舒張末期壓過(guò)低，引起心排血量過(guò)少而加重病情。故老年CHF患者應(yīng)用利尿劑劑量宜小，以口服為主，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2洋地黃類強(qiáng)心劑的應(yīng)用 老年人腎臟排泄地高辛的功能降低，使其半衰期延長(zhǎng)。再加上老年人心臟常發(fā)生退行性變化或淀粉樣變性，對(duì)洋地黃的耐受性降低。若同時(shí)存在心肌缺血缺氧、心肌鉀鎂的耗竭等因素，更增加心肌對(duì)洋地黃的敏感性，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。當(dāng)老年患者有潛在的病竇綜合征時(shí)，即使給予少量的洋地黃類藥物，也可出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩。故應(yīng)用時(shí)應(yīng)選用易排泄的西地蘭或地高辛，且劑量宜小。

3.3血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用特別適用于老年CHF患者，以減輕心臟前后負(fù)荷，但使用時(shí)劑量不宜過(guò)大，以免血壓驟然下降，造成不良后果。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，按病情和治療反應(yīng)逐漸增加劑量。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的療效可靠，可提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量，因而被推選為首選藥之一。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）近年來(lái)應(yīng)用廣泛，以纈沙坦為代表，用于治療慢性心衰，具有擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)，顯著改善心功能的作用。硝酸酯類藥物作為最古老的心血管藥物之一，仍是心血管治療中使用最為廣泛的一類藥物，如硝酸甘油、欣康等，具有擴(kuò)張外周血管和冠脈的作用，尤其是對(duì)靜脈血管和較大的冠脈分支有較高的選擇性，又是強(qiáng)有力的抗血小板聚集抑制劑，因此在治療CHF中發(fā)揮不可忽視的重要作用。

3.4非洋地黃類強(qiáng)心劑的應(yīng)用

3.4.1磷酸二酯酶抑制劑 常用的有氨聯(lián)吡啶酮，又名氨力農(nóng)，具有正性肌力兼有血管擴(kuò)張作用，可短期改善心衰癥狀。但長(zhǎng)期應(yīng)用已被否定，因此藥可增加死亡率。

3.4.2 β-受體激動(dòng)劑類藥物 以多巴胺和多巴酚丁胺為代表，能增加心肌收縮力和心排出血量，并降低左室舒張末期壓。

3.5 β-受體阻滯劑類藥物 以美托洛爾和比索洛爾為代表， 此類藥物激活全身及局部交感神經(jīng)系統(tǒng)，改善CHF的預(yù)后。長(zhǎng)期應(yīng)用可使CHF患者獲得裨益，但應(yīng)注意患者需沒(méi)有應(yīng)用禁忌癥，劑量宜小，增量要慢，與常規(guī)治療CHF的藥物如地高辛、利尿劑連用，并嚴(yán)密觀察患者的癥狀、體征、血壓、心率變化，并調(diào)整劑量。

3.6舒張功能不全性心衰的治療 研究發(fā)現(xiàn)，在CHF中，有20%～30%的患者由舒張功能不全引起。其特點(diǎn)是收縮功能參數(shù)正常，射血分?jǐn)?shù)及心排血量無(wú)明顯降低，而舒張功能有明顯的障礙，這在老年心衰患者中更為常見(jiàn)。治療的目的是降低肺循環(huán)壓力，緩解肺淤血。主要治療措施有限制食鹽攝入量，應(yīng)用利尿劑及靜脈血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類。動(dòng)脈擴(kuò)張劑并無(wú)幫助。ACEI可能通過(guò)減少循環(huán)血量而奏效。減慢心率增加充盈時(shí)間，有助于減輕肺淤血，可酌用β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑（異搏定或硫氮酌酮），后者尚有改善舒張功能的作用。對(duì)有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)等快速房性心律失常的患者應(yīng)給予電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，對(duì)維持左房收縮功能，增加左室充盈量十分重要。同時(shí)注意病因治療，糾正心肌缺血。

4 老年CHF的幾個(gè)特殊問(wèn)題

4.1無(wú)癥狀性左室功能不全（無(wú)癥狀性心衰） 無(wú)癥狀性左室功能不全的定義是指無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，患者有收縮功能異常，左室射血分?jǐn)?shù)小于35%。無(wú)癥狀左室功能不全是顯性心衰的前驅(qū)，若未能采取積極的干預(yù)措施，遲早會(huì)發(fā)展成顯性心衰。一旦出現(xiàn)顯性心衰，則預(yù)后不良。對(duì)無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀的左室功能異常患者，首先應(yīng)針對(duì)病因治療，如對(duì)冠心病心肌缺血的治療、對(duì)高血壓病的治療等。治療的目的是延緩臨床心衰的發(fā)生，從而延長(zhǎng)患者的生存期。研究表明，長(zhǎng)期用地高辛治療，能減緩左室功能異常的進(jìn)展。應(yīng)用利尿劑可有效限制無(wú)癥狀左室功能不全發(fā)展成有癥狀心衰。血管擴(kuò)張劑中，應(yīng)用ACEI是有益的，硝酸鹽可能無(wú)效。鈣拮抗劑因有負(fù)性肌力作用，不宜用于此類患者。

4.2癥狀性竇性心律失常與無(wú)癥狀性竇性心律失常 動(dòng)態(tài)心電圖的檢查結(jié)果表明，老年CHF患者室性心律失常的發(fā)生率很高，，有報(bào)導(dǎo)達(dá)80%以上。當(dāng)室性心律失常引起暈厥、黒朦、阿斯綜合征等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀時(shí)，給予抗心律失常藥物治療，可能降低這些癥狀的再發(fā)率與猝死率。治療應(yīng)首先積極控制心衰，糾正血流動(dòng)力學(xué)的障礙，糾正電解質(zhì)與酸堿失衡。特別要注意體內(nèi)鉀、鎂的缺失，改善心肌供血，經(jīng)過(guò)以上治療，一般心律失常能有所改善。對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微者，藥物治療應(yīng)采取個(gè)體化區(qū)別，一般以不用抗心律失常藥物為宜。

4.3電解質(zhì)失衡 老年CHF患者很容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。如不及時(shí)處理，則會(huì)增加CHF的死亡率。CHF的病理生理本身及幾乎所有治療CHF的藥物均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂又可影響心衰治療藥物的療效，增加洋地黃類、抗心律失常藥物的致心律失常作用；它還可以加重心衰，增加惡性心律失常及猝死的發(fā)生率。

4.3.1低鈉綜合征 這是老年人難治性心衰的一個(gè)重要原因。血鈉濃度是判斷心衰患者預(yù)后的重要因素，心衰時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥，預(yù)后不佳。通常由于大量排尿及限制食鹽攝入過(guò)嚴(yán)所致。

4.3.2稀釋性低鈉血癥 是老年心衰患者低鈉綜合征的另一種形式，主要由于心功能不全、腎功損害、飲食中限鹽、水?dāng)z入過(guò)多、抗利尿激素異常、肝硬化所致。

4.3.3低鉀血癥和缺鉀 老年CHF患者出現(xiàn)低鉀血癥和缺鉀時(shí)，不僅加重心衰，還可引起體位性低血壓、虛弱乏力、嗜睡及心律失常等。另外，老年心衰患者可伴有低鎂血癥與缺鎂、代謝性低氯性堿中毒及代謝性酸中毒等。

編輯/哈濤