恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡E—NOTES腎囊腫去頂術6例報告

摘要：目的 報告恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術的經(jīng)驗和體會。方法 6例腎囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術。全麻，置患者平臥位，先于臍上緣做1cm切口，使用穿刺針穿刺進入腹腔內(nèi)，制造氣腹，后置入10mmTrocar用腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，在腹腔鏡的監(jiān)視下于恥骨聯(lián)合患側陰毛覆蓋去置入一10mm Trocar放置腹腔鏡，再在臍上緣做0.5cm切口置入5mm Trocar，改頭高腳低約25°，患側抬高約60°。游離患腎囊腫，切除外露囊壁并取出，徹底止血后留置盆腔引流管，關閉切口。結果 手術順利完成。手術平均時間65min，術中失血量約為20ml左右?；颊哂谛g后第1d拔除尿管和盆腔引流管并下床活動，第2d肛門通氣并進飲食。術后第4d出院。結論恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術臨床應用可行，其美容優(yōu)勢明顯。該手術的成功實施，為恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡其它術式的探索提供了借鑒。

關鍵詞：恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡（E-NOTES）；恥骨上輔助經(jīng)臍途徑；腎囊腫

不斷降低手術的創(chuàng)傷始終是外科醫(yī)生不懈追求的目標，微創(chuàng)外科理念始終是推動外科手術技術不斷創(chuàng)新和發(fā)展的指導和動力。目前，微創(chuàng)外科技術，包括腹腔鏡和內(nèi)鏡技術，都取得了巨大的成就。在此背景下，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生都在尋求更加微創(chuàng)的治療手段，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術（NOTES）應運而生。然而，受到倫理、器械等諸多因素制約，NOTES目前還不是一項完全現(xiàn)實可靠地技術[1]。純NOTES技術尚不成熟，目前的臨床研究多集中在混合NOTES技術的應用[2，3] 。我院在學習外省在NOTES技術應用探討過程中，于2012年12月成功在省內(nèi)率先開展恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術，以探討純NOTES在泌尿外科的應用?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者6例，男性5例，女性1例，平均年齡43.6歲。其中左腎囊腫3例，右腎囊腫3例，查體無陽性體征。均完善B超、CT、靜脈尿路造影檢查。實驗室檢查無異常。有手術指針，無明顯手術禁忌癥。

1.2術前準備 腸道準備：術前3d口服諾氟沙星膠囊0.3 2次/d；甲硝唑片 0.4 3次/d；術前第3、2d全流飲食，術前1d禁食水，靜脈營養(yǎng)，術前晚口服蓖麻油30ml和飲水1000ml，術日凌晨肥皂水清潔灌腸。

1.3方法

腹腔鏡及主要器械：7mm 0°腹腔鏡，Triport，5mm彎分離鉗，5mm超聲刀（Ethicon USA），5mm和10mm Trocar，5mm吸引器，5mm無損傷分離鉗。

全麻，置患者平臥位，先于臍上緣做1cm切口，使用穿刺針穿刺進入腹腔內(nèi)，制造氣腹，后置入10mmTrocar用腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，在腹腔鏡的監(jiān)視下于恥骨聯(lián)合患側陰毛覆蓋區(qū)切開1cm，皮下少許潛行后，自恥骨聯(lián)合上方進入腹腔，并由此放置腹腔鏡，再在臍上緣做0.5cm切口置入5mm Trocar，臍部兩切口Trocar通道置入操作器械。改頭高腳低約25°，患側抬高約60°。沿Toldt線切開腹膜，將結腸向內(nèi)側推移，打開Gerota's筋膜，顯露腎囊腫。充分游離囊腫后用超聲刀切開囊腫壁，吸凈囊液，切除外露囊壁并取出，檢查殘余囊腫腔無漏尿及新生物等情況，徹底止血，退鏡，取出Triport，于恥骨聯(lián)合Troca置入處留置盆腔引流管，可吸收線臍部及恥骨聯(lián)合切口，無菌敷貼覆蓋切口。

2結果

六臺手術均順利完成。手術時間65min，術中失血量約為20ml左右。6例患者均于術后第1d拔除尿管并下床活動，第2d肛門通氣并進飲食。術后盆腔引流管無液體引出，于術后第1d拔除。術后第4d出院。術后病理檢查報告均為單純性腎囊腫。術后3個月來院復查，均恢復良好，手術后無明顯手術疤痕。3討論

與普通腹腔鏡和LESS的腎囊腫去頂術相比，E-NOTES的最大優(yōu)勢在于其體表幾乎無\"手術切口\"，旨在達到術后恢復更快，美容效果更佳，不發(fā)生腹壁疝等并發(fā)癥的目的。本6例患者恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術，僅于于恥骨聯(lián)合患側陰毛覆蓋區(qū)切開一1cm切口，術后陰毛覆蓋后，其美容效果不言而喻，但有關其遠期療效有待進一步觀察。

手術前我們應充分做好圍手術期準備工作，為避免腸道損傷，先于術前做好充分的腸道準備，以便術中萬一損傷腸管后，即刻行腸道修補術；其次，在術中使患者取頭低腳高位，減少腹腔內(nèi)腸管的堆積；開展初期，應該嚴格掌握手術適應證。我們認為，以下情況不宜實施該術式：①既往有腹腔手術史。因患者腹腔內(nèi)粘連及局部解剖結構可能發(fā)生變異，容易發(fā)生副損傷，選擇普通腹腔鏡術較適宜。②體型過胖或過高。由于受到操作器械的限制，加之開展早期技術尚不成熟，選擇體型較瘦、矮小的患者為宜。目前接受E-NOTES的患者無明顯腹壁損傷、體表無明顯手術瘢痕，幾乎消除了腹壁損傷后引起的術后疼痛及由穿刺點所引起的切口感染、切口疝等相關并發(fā)癥；減輕了術后機體炎癥反應的程度，降低了術后全身并發(fā)癥發(fā)生率；由于手術創(chuàng)傷性小，加快了患者術后恢復過程，縮短了住院時間，減少了住院費用。

總之，恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡（E-NOTES）腎囊腫去頂術安全可行，該術式避免了單孔腹腔鏡（LESS）在一個大通道內(nèi)的器械之間相互干擾，降低了手術難度和風險，該術式可作為現(xiàn)階段E-NOTES的過渡手術，而對于NOTES這一項充滿希望的新興微創(chuàng)技術來說，現(xiàn)在仍處于技術研發(fā)的初級階段，在其能夠成為一項成熟的臨床診治技術之前還有許多基礎研究工作要做?？梢灶A見，以后內(nèi)鏡在設備、器械和技術方面取得的長足進步，將為進一步開展純NOTES手術起到更大的推動作用。

參考文獻：

[1]張忠濤 NOTES帶給我們什么？現(xiàn)實可行的技術還是微創(chuàng)外科新理念[J].中國實用外科雜志 2010，30（03）：03.

[2]鄒曉峰，張國璽，肖日海，等.經(jīng)陰道純NOTES腎囊腫去頂術1例報告并文獻復習 [J].臨床泌尿外科雜志， 2011， 26（3）： 161-164.

[3]鄭民華，張卓 腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應用現(xiàn)狀與評價[J].中國實用外科雜志 2009，29（01）：01.編輯/王海靜