兩種徑路治療真菌性上頜竇炎的臨床觀察

摘要：目的 探討鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)與柯-陸式上頜竇根治術(shù)治療真菌性上頜竇炎的療效。方法 回顧性分析我科近年來收治的65例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者的資料， 按照不同的手術(shù)方式分為治療組：鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)；對照組：柯-陸式上頜竇根治術(shù)。術(shù)后隨訪3個月～1.5年，平均1年。結(jié)果 結(jié)合?？诩袄ッ鳂?biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進(jìn)行評估，治療組40例中治愈34例，好轉(zhuǎn)5例，無效復(fù)發(fā)1例，總有效率為97.5%，復(fù)發(fā)率2.5%。對照組25例中治愈20例，好轉(zhuǎn)3例，無效復(fù)發(fā)2例，總有效率為92 %，復(fù)發(fā)率8%。兩組患者的臨床療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。但兩組患者在手術(shù)時間、出血量、恢復(fù)時間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。且治療組除1例發(fā)現(xiàn)有鼻部脹痛外，無明顯不適；對照組鼻面頰部脹痛2例，面部麻木2例，牙齒酸脹及咀嚼肌無力各1例。結(jié)論 兩種術(shù)式治療真菌性上頜竇炎均能達(dá)到同樣的治療效果，但中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)治療真菌性上頜竇炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、平均手術(shù)時間短及出血量少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：真菌球型；雙徑路；鼻內(nèi)鏡術(shù)；上頜竇炎

早期真菌性上頜竇炎經(jīng)典的治療方法是行柯-陸式上頜竇根治術(shù)，但由于鼻腔局部創(chuàng)傷反應(yīng)大，鼻竇黏膜的生理功能難以恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)面部腫脹、麻木、牙齒酸脹、咀嚼肌無力等不適并發(fā)癥較常見。且容易出現(xiàn)面頰部腫脹麻木、疼痛、上列牙麻木等術(shù)后并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展，治療真菌性上頜竇炎多采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。但由于上頜竇成呈底大、口向上的椎體結(jié)構(gòu)，所以采用上頜竇自然竇口的單一擴(kuò)大手術(shù)，仍然無法完全窺視上頜竇腔，易使真菌團(tuán)塊或菌絲殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)原因[1]，已有報(bào)道顯示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌球性上頜竇炎的成功率為74%～97%不等，復(fù)發(fā)率約為3%～7%[2]；而聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)能減少該情況的發(fā)生率。本文總結(jié) 2012年01月～2013 年 8月收治的40例真菌性上頜竇炎患者的臨床資料，同時復(fù)習(xí)25例既往行柯-陸氏手術(shù)治療真菌性上頜竇炎患者臨床資料，對二者療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科收治65例患者資料，男25例，女40例；年齡27～81歲，平均53.9歲。病程3個月～40年。單側(cè)發(fā)病62例，雙側(cè)發(fā)病3例，65例中伴高血壓病14例，糖尿病史3例，術(shù)前血壓血糖控制尚可，支氣管擴(kuò)張合并感染1例，支氣管哮喘1例，胃癌綜合治療術(shù)后合并殘胃炎1例，雙上肺肺大皰1例，左頜下腺多形性腺瘤1例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦血管病4例。臨床癥狀： 涕中帶血或流涕40例（62%），鼻塞40例（62%），頭痛不適14例（22%），面頰部腫痛麻木5例（8%），鼻腔異味3例（5%），發(fā)現(xiàn)上頜竇占位者3例（5%）。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔偏曲19例，伴有鼻息肉10例，鼻道內(nèi)有膿性分泌19例，鉤突肥大者15例，中鼻甲反向彎曲3例，中鼻甲肥大、泡狀中鼻甲者2例。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT檢查，多見單側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)軟組織密度填充影，內(nèi)可見散在點(diǎn)狀或片狀密度增高影。

1.2方法 采用全麻或局麻手術(shù)，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。對中鼻甲反向彎曲者采取骨折內(nèi)移術(shù)，擴(kuò)大中鼻道；伴下、中鼻甲肥大者行下鼻甲成形術(shù)；伴鼻息肉及泡狀中鼻甲者予以切除息肉及泡狀中鼻甲。治療組40例采用中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗進(jìn)路手術(shù)：于0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，尋找上頜竇自然口并予以擴(kuò)大至適當(dāng)大小。更換45°或70°鼻內(nèi)鏡觀察竇腔真菌情況，用吸引器、咬鉗清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及粘膿性分泌物。再行下鼻道開窗：將下鼻甲略向中線骨折移位，在距下鼻甲前端約1.5cm處，用鉤突刀U型切開下鼻道黏膜，剝離子或骨鑿切開上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)并擴(kuò)大骨窗至適當(dāng)大小，吸出竇腔內(nèi)粘膿性液及灰褐色真菌團(tuán)，并用0.9%氯化鈉沖洗竇腔。對照組25例采用柯-陸式上頜竇根治術(shù)或加鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)：鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然口，咬鉗及吸引器清除真菌團(tuán)及粘膿液，但上頜竇內(nèi)側(cè)\"死角\"未能窺及是否有殘留；經(jīng)唇齦溝切口，在尖牙窩處鑿開上頜竇前壁并適度擴(kuò)大骨孔，鼻內(nèi)鏡經(jīng)骨孔窺視上頜竇竇腔，尤其是內(nèi)側(cè)\"內(nèi)角\"，徹底清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及異常分泌物，鑿除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)與下鼻道相同。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后用凡士林紗條填塞鼻腔，靜滴抗生素3～5d，未用抗真菌藥物，于術(shù)后2～3d后取出鼻腔填塞物。術(shù)后1w行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮，用碳酸氫鈉液沖洗上頜竇腔，保持鼻腔、上頜竇引流通暢。術(shù)后隨診：術(shù)后1個月內(nèi)每2w復(fù)查鼻內(nèi)鏡，6個月內(nèi)每月1次鼻內(nèi)鏡檢查，6個月后每3個月檢查1次，1年后6個月檢查1次，所有患者均隨訪3個月～1.5年。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后療效評定結(jié)合1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)及2012年昆明標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[3，4]。治愈（病情完全控制）：內(nèi)鏡下病竇竇口開放良好，黏膜呈現(xiàn)上皮化狀態(tài)，竇腔沖洗未見異常；好轉(zhuǎn)（病情不認(rèn)控制）：癥狀緩解，內(nèi)鏡下見術(shù)區(qū)部分黏膜水腫、增厚、沖洗竇腔見少許膿性分泌物；無效（病情無控制）：癥狀無緩解，術(shù)區(qū)黏膜粘連，息肉形成，病竇竇口狹窄或閉鎖，沖洗見較多膿性分泌物及真菌團(tuán)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對臨床數(shù)據(jù)的分析采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行處理，對兩種手術(shù)方法治療真菌性上頜竇炎的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用有序等級資料的秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后經(jīng)病理組織檢查均證實(shí)為真菌感染，其中大多數(shù)曲霉菌感染。

2.2疾病轉(zhuǎn)歸 治療組40例患者中，治愈34例，好轉(zhuǎn)5例，無效復(fù)發(fā)1例，與未及時復(fù)查鼻內(nèi)鏡及換藥有關(guān)。對照組治愈25例，好轉(zhuǎn)3例，無效復(fù)發(fā)2例。其中對于無效復(fù)發(fā)者再次經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)清除病變組織，反復(fù)換藥及沖洗術(shù)腔后治愈。

2.3 兩種術(shù)式療效評估 表1結(jié)果表明治療組有效率為97.5%，復(fù)發(fā)率2.5%，對照組有效率為92.0%，復(fù)發(fā)率8%。術(shù)后療效采評估采用等級有序資料秩和檢驗(yàn)，Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=0.590，P=0.555>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2結(jié)果表明兩種術(shù)式的的出血量、手術(shù)時間及恢復(fù)時間，經(jīng)方差齊性t檢驗(yàn)，P值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組除1例發(fā)現(xiàn)有鼻部脹痛外，余無明顯不適；而對照組出現(xiàn)鼻面頰部脹痛2例，面部麻木2例，牙齒酸脹及咀嚼肌無力各1例，兩種術(shù)式術(shù)后均無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)與鼻內(nèi)鏡下柯-陸式手術(shù)治療真菌性上頜竇炎能達(dá)到同樣的治療效果，但前者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、平均手術(shù)時間短及出血量少的優(yōu)點(diǎn)。

3討論

近10年來，由于抗生素的不規(guī)范廣泛使用、環(huán)境污染程度的加劇，加上診療技術(shù)的不斷發(fā)展、民眾健康意識的提高及體檢的普及，真菌性上頜竇炎在臨床上的確診成上升趨勢[5]。真菌是條件致病菌，本身缺乏角化酶，難以在健康人的鼻腔、鼻竇黏膜表面定植[6]，真菌喜好酸性、低氧、潮濕、溫暖的環(huán)境，還與體內(nèi)環(huán)境有密切關(guān)系[7]。常見的發(fā)病誘因?yàn)椋孩倏股?、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等長期使用，本組病例中胃癌綜合治療術(shù)后合并殘胃炎1例，糖尿病史3例，支氣管哮喘、肺部慢性疾病2例；②鼻腔局部解剖結(jié)構(gòu)變異及鼻道竇口復(fù)合體的阻塞，使竇腔缺氧、竇口引流不暢，造成潮濕、缺氧、溫暖環(huán)境，易于真菌繁殖。本組病例中鼻中隔偏曲者19例，伴有鼻息肉者10例，鉤突肥大者15例，中鼻甲反向彎曲者3例，中鼻甲肥大、泡狀中鼻甲者2例。③環(huán)境因素。除了上頜竇內(nèi)環(huán)境的變化外，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境也會影響疾病的發(fā)生，即鼻竇黏膜的病理學(xué)炎癥反應(yīng)，稱之為：最低炎癥性反應(yīng)持續(xù)狀態(tài)[8]。本組病例中，高血壓患者14例。因此可認(rèn)為，除了鼻腔局部解剖結(jié)構(gòu)的變異及鼻道竇口復(fù)合體結(jié)構(gòu)的阻塞外，全身的基礎(chǔ)疾病也是是真菌性上頜竇炎的發(fā)病因素之一。

真菌性上頜竇炎的可能發(fā)病機(jī)制為：上頜竇內(nèi)的病理性分泌物潴留不能經(jīng)纖毛運(yùn)動排除，芽孢賴此生存，加上鼻腔局部解剖結(jié)構(gòu)異常及竇口鼻道復(fù)合體的阻塞，也為真菌的繁殖創(chuàng)造了適宜的條件。菌絲可侵襲鼻竇黏膜，纖毛功能喪失，加速了真菌的繁殖，大量真菌菌絲相互纏繞，最后形成真菌球。真菌球多位于上頜竇腔的底部位置，因此同時行下鼻道開窗是本次討論手術(shù)方式提供了依據(jù)。

真菌球型上頜竇炎的治療原則是徹底清除患竇內(nèi)真菌球或黏蛋白和真菌碎片、病變組織，建立鼻竇寬敞永久性引流保留鼻竇正常的黏膜和骨壁。由于上頜竇口的底大口向上的特點(diǎn)，單純的擴(kuò)大上頜竇自然口的手術(shù)徑路，仍使手術(shù)器械無法到達(dá)及鼻內(nèi)鏡無法窺及上頜竇竇腔的內(nèi)上角及內(nèi)下角，使真菌菌絲殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在早期治療中，許多術(shù)者傾向于采用柯-陸氏手術(shù)，或加鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，手術(shù)重點(diǎn)是完整清除病灶，但該手術(shù)對竇腔黏膜創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后鼻竇生理功能的恢復(fù)[9]。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、明視等特點(diǎn)，特別是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，在創(chuàng)傷少的基礎(chǔ)上既可以切除病灶，又達(dá)到盡量保護(hù)鼻竇、鼻腔黏膜的正常。由于上頜竇病變位置的多樣性，需借助不同角度彎曲的手術(shù)器械，仍有無法處理到的區(qū)域。治療組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術(shù)不僅可以從上頜竇自然口窺視存在的視野死角，而且可以徹底清除單一從上頜竇腔內(nèi)器械無法處理到的區(qū)域。在開窗口形成黏膜瓣的同時，在把握適當(dāng)?shù)南卤堑来翱诖笮〉那闆r下，保留大部分正常的黏膜組織，達(dá)到既能很滿意暴露上頜竇腔，使病變完全清楚，避免殘留，又可起到術(shù)后充分引流的目的，改變上頜竇腔內(nèi)的低氧、溫暖、潮濕等環(huán)境。在本組病例中，通過比較兩種術(shù)式的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、恢復(fù)時間，經(jīng)t檢驗(yàn)處理，P<0.05。兩種術(shù)式術(shù)后均無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，但對照組術(shù)后出現(xiàn)面頰部脹痛、麻木、牙齒酸脹、咀嚼肌無力等并發(fā)癥較多。表明治療組具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)時間短、出血少等特點(diǎn)，且對竇腔黏膜損傷小，較柯-陸式手術(shù)更有優(yōu)勢。

我們從收集的臨床數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)：65例患者中伴有高血壓者14例（21%），由于近年來高血壓的患病率不斷增高，真菌球性上頜竇炎是否與高血壓存在尚不能排除。國外曾報(bào)道，慢性鼻炎患者多高血壓，國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道甚少。因此，對于真菌球性上頜竇炎的病因?qū)W，應(yīng)該從多個方面與研究[10]。

綜上所述，手術(shù)是診療真菌性上頜竇炎的首選方案，鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術(shù)能夠降低復(fù)發(fā)率、縮短手術(shù)時間、減少出血量、減少并發(fā)癥，在清除病變的同時又能起到微創(chuàng)的目的，在盡可能保留竇腔黏膜的基礎(chǔ)上又利于術(shù)后術(shù)腔引流，徹底清除病變，提高治愈率，療效確切，與柯陸式手術(shù)比較，更具有優(yōu)勢。值得在臨床中有廣泛推廣使用。

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編輯/申磊