布朗吻合在遠側(cè)胃大部切除術中的應用

摘要：目的 探討遠側(cè)胃大部切除術中布朗吻合術的臨床應用價值及其并發(fā)癥的預處理效果。方法 回顧分析BillrothⅡ式胃大部切除術+布朗吻合術38例。結(jié)果 重度反流0例，輕度反流3例，無反流35例，無十二指腸殘端破裂與傾倒綜合征病例。結(jié)論 布朗式吻合術在BillrothⅡ式胃大部切除術中的應用，顯著減少了堿性反流性胃炎及十二指腸殘端破裂的發(fā)生.

關鍵詞：布朗式吻合；遠側(cè)胃切除術；并發(fā)癥；傾倒綜合征；胃腸吻合

遠側(cè)胃大部切除術是治療胃十二指腸疾病的重要手段，術后常出現(xiàn)堿性反流性胃炎、吻合口潰瘍、輸入腸袢梗阻、十二指腸殘端瘺、傾倒綜合征等并發(fā)癥[1]。術后消化道重建方式很多，一直是臨床中爭論的領域，目前還沒有一種手術堪稱完美。我院自1998年3月～2013年3月對38例患者行胃大部切除+布朗吻合術，療效尚滿意，討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 進展期胃癌25例，男18例，女7例，年齡50～78歲，平均68.5歲，鱗癌1例，印戒細胞癌2例，余皆為腺癌；消化性潰瘍13例，男9例女4例，年齡30～65歲，平均40歲，皆為內(nèi)科治療效果欠佳出現(xiàn)并發(fā)癥者其中穿孔6例，大出血3例，幽門梗阻4例。

1.2方法 全麻下，按傳統(tǒng)方法行遠端胃大部切除（腫瘤患者為D2根治性切除），空腸距屈氏韌帶50～60cm在結(jié)腸前行胃空腸吻合，24例純手工，11例應用吻合器；在距吻合口15cm輸出袢與距屈氏韌帶10cm處輸入袢做側(cè)側(cè)吻合[2]，吻合口約4～6cm，吻合后將相應的腸系膜間空隙縫合，防止腹內(nèi)疝發(fā)生。

2 結(jié)果

無十二指腸殘端破裂與傾倒綜合征病例。術后3個月內(nèi)臨床癥狀與胃鏡檢查確認，重度反流0例，輕度反流3例，無反流32例。

3 討論

遠側(cè)胃大部切除術后消化道重建的方式有很多種，常見的有BillrothⅠ重建，BillrothⅡ重建及BillrothⅡ重建+Braun吻合術，Roux-en-Y吻合等。Billroth I式吻合操作簡單但可能出現(xiàn)難以克服的十二指腸胃反流等并發(fā)癥[3]，而日本學者推薦的Roux-en- Y吻合與BillrothⅠ重建比較有不發(fā)生吻合口瘺（3.0%對0），腸液反流少，十二指腸局部及淋巴復發(fā)時不引起通過障礙，發(fā)生殘胃癌時容易進行手術[4]的優(yōu)點；但術后仍可能出現(xiàn)上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至營養(yǎng)不良，胃糞石形成等Roux-Y滯留綜合征（Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy， RSS）[5]。對于病變侵及幽門環(huán)或十二指腸者宜用BillrothII胃腸重建術但臨床常發(fā)生各種并發(fā)癥，如吻合口出血、吻合口梗阻、輸入端梗阻、輸出端梗阻等。自1885年BillrothⅡ式倡用以來，至今也有多種改良術式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。

正常的小腸運動有賴于起搏于十二指腸降部膽管出口附近的移行性復合運動波（Migrating motor complex，MMC），其由近及遠的傳動以優(yōu)勢節(jié)律控制小腸的順行收縮和蠕動。但Roux-en Y不可避免的破壞空腸的連續(xù)性，容易導致Roux-en Y滯留綜合征等等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

胃遠端大部切除胃空腸吻合后再用布朗吻合膽汁能夠快速的進入遠端空腸，空腸之間的側(cè)側(cè)吻合也在一定程度上起到了貯袋的作用，可減少Roux-en Y吻合中食物滯留的發(fā)生情況。因此該手術一方面減少了膽汁等堿性消化液進入殘胃的機會、數(shù)量和滯留時間，預防和減少了反流性胃炎與吻合口潰瘍的發(fā)生；另一方面，十二指腸殘端壓力降低，為其愈合創(chuàng)造了有力條件，大大減少了十二指腸殘端瘺的發(fā)生。本組中未發(fā)生傾倒綜合征，也可能與布朗吻合遲滯了滲透壓改變的作用有關，因為病例與文獻資料有限暫不敢妄下結(jié)論。

布朗吻合操作相對簡單，使用吻合器重建消化道，更可以顯著縮短手術時間，明顯減少術中出血量和吻合口狹窄及漏的幾率。

在本組中未發(fā)生腸梗阻，但因其兼有輸入袢與輸出袢腸管的雙向蠕動，在患者腸蠕動功能紊亂的情況下，有可能出現(xiàn)腸套疊[7]，雖然發(fā)生率較低，也應予以警惕，吻合口不宜過大。

參考文獻：

[1]譚祥云.布朗氏吻合對胃大部切除術后并發(fā)癥的預防作用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012， 9（10）：155.

[2]于博.布朗式吻合術在60例BlillrothⅡ式胃大部切除術中應用體會[J].中華臨床醫(yī)藥，2004，5（2）：92.

[3]Hoya Y， Mitsumori N， Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Surg Today， 2009，39（8）：647-651.

[4]韓方海. 胃腸腫瘤的外科治療和重建[J].中華普通外科學文獻（電子版），2010，4 （3）： 1-3.

[5]王慶寶 ，施寶民.胃切除術后Roux-en-Y滯留綜合征[J].世界華人消化雜志，1999，7（6）：529-530.

[6]趙玉洲，韓廣森，等.根治性遠端胃切除術后三種重建方式的對照研究[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38 （7）：20-22.

[7]計洪波，劉亞輝，任靜，等.B-Ⅱ式胃大部切除術聯(lián)合布朗吻合術后腸套疊一例[J].中國醫(yī)藥，2011，6（12）：1561-1561.編輯/哈濤