雙側(cè)開窗減壓加地塞米松明膠海綿治療腰椎管狹窄癥的療效觀察

摘要：目的 探討雙側(cè)開窗減壓治療腰椎管狹窄癥同時加用地塞米松明膠海海綿復合物防止神經(jīng)根粘連的療效。方法 2007年8月～2010年1月共收治腰椎管狹窄癥不合并腰椎不穩(wěn)的患者共56例，其中男35例，女21例，年齡55～70歲，病史5個月～18個月。均采用雙側(cè)開窗減壓加地塞米松明膠海綿復合物治療。 結(jié)果 手術(shù)后雙下肢疼痛、麻木及間歇性跛行癥狀完全消失或明顯改善，未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根粘連癥狀，且不同程度恢復勞動能力。以 Nakai 療效標準評定，優(yōu)良率達94. 6%。 結(jié)論 雙側(cè)開窗減壓加地塞米松明膠海綿治療腰椎管狹窄癥的療效確切，可保持腰椎穩(wěn)定性，同時防止了術(shù)后神經(jīng)根粘連。

關(guān)鍵詞：雙側(cè)開窗減壓；地塞米松明膠海海綿復合物；腰椎管狹窄癥

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，其中男35例，女21例，年齡55～70歲，病史5個月～18個月。腰4、5 40例，腰5骶116例。全部病例均有下腰痛及單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，排便、打噴嚏、咳嗽、行走時癥狀明顯加重，有明顯間歇性跛行。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后常規(guī)檢查，血、尿常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，拍腰椎正側(cè)位片及腰椎過伸過屈位片，腰椎MRI，CT。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后，患者俯臥于腰椎手術(shù)架上，X線透視下精確定位，切開皮膚皮下組織，切開并剝離雙側(cè)骶棘肌附麗，顯露椎板及椎板間黃韌帶，以尖刀切開黃韌帶后，用黃韌帶咬骨鉗及椎板咬骨鉗擴大開窗，并以不同的咬骨鉗潛行咬除椎板的內(nèi)板及內(nèi)側(cè)壁，在能暴露術(shù)野的情況下盡量多的保留椎板外板。牽開神經(jīng)根及硬膜囊，顯露突出的椎間盤，環(huán)行切開纖維環(huán)后，以髓核鉗將突出的髓核取出，并配合不同型號的刮匙將殘留于椎間隙的髓核組織徹底清除。保護好神經(jīng)根及硬膜囊，將側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓。保留棘上棘間韌帶及棘突，同法作對側(cè)減壓。檢查神經(jīng)根完全松解，徹底止血后，大量生理鹽水沖洗。以地塞米松 10mg滴于明膠海綿上覆蓋于硬膜囊及神經(jīng)根。放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后24～48h拔除引流管。拔引流管后進行直腿抬高功能鍛煉，以減少神經(jīng)根粘連。5～14d后床上行腰背肌功能鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性，減少腰痛發(fā)生。

2 結(jié)果

本組56例患者經(jīng)過6～25個月的隨訪，雙下肢疼痛、麻木及間歇性跛行癥狀完全消失或明顯改善，未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根粘連癥狀，且不同程度恢復勞動能力。按 Nakai 療效標準進行評定：優(yōu) 49 例，良 4例，可 3 例，差 0 例，優(yōu)良率達 94. 6%。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis DLSS） 是由于腰椎管、神經(jīng)根管和/或椎間孔狹窄卡壓馬尾神經(jīng)神經(jīng)根而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。作為腰腿痛的常見原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。\"椎板切除\"是手術(shù)治療老年性退行性腰椎管狹窄等脊柱疾患中的常規(guī)步驟 ， 常規(guī)的全椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后腰椎不穩(wěn)增加，椎管狹窄復發(fā)率增高，再度出現(xiàn)慢性下腰痛等癥狀。所以術(shù)中要盡可能遵循有限減壓原則，盡量減少解剖結(jié)構(gòu)的破壞，做到減壓有效化，降低手術(shù)引起的腰椎不穩(wěn)，為減少術(shù)后腰椎管狹窄復發(fā)建立良好的基礎(chǔ)[1]。但要保證減壓充分，切不可過分強調(diào)腰椎穩(wěn)定性而一味追求小范圍減壓， 近年來流行的改進術(shù)式如保留黃韌帶腰椎微創(chuàng)切除術(shù)、保留椎板加椎管內(nèi)置沖洗術(shù)[2]，開窗減壓[3]等，存在暴露范圍不足、減壓不徹底等缺點。這將影響術(shù)后療效。應(yīng)做到在能徹底減壓可以充分暴露術(shù)野，減壓徹底的前提下盡可能減少破壞。同時很多病例在椎板切除術(shù)后愈合過程中所形成瘢痕組織可突入椎管 ， 造成醫(yī)源性椎管狹窄。當瘢痕與神經(jīng)根外膜或硬脊膜形成粘連、產(chǎn)生壓迫時，可使腰腿疼痛癥狀復發(fā)，導致手術(shù)失敗，即出現(xiàn)\"下腰部手術(shù)失敗綜合征（failed back surgety ，F(xiàn)BSS）\"其發(fā)生率高達6%～15%[4]。明膠海綿作為半合成材料， 其特有的海綿狀結(jié)構(gòu)對神經(jīng)組織有營養(yǎng)保護作用， 不對神經(jīng)組織產(chǎn)生機械性損傷， 它的膠原特性還具有促進成纖維細胞活動， 加速硬膜再生。另外在止血的同時， 使神經(jīng)組織與外界完全封閉隔離， 防止?jié)B血進入硬膜腔， 減少硬膜內(nèi)血腫形成及機化形成瘢痕。地塞米松， 為糖皮質(zhì)激素，具有明顯抗炎作用， 其對各種原因（物理、化學、生物、免疫等）引起炎癥都有很強的抗炎作用， 如減輕炎癥早期的滲出， 水腫， 毛細血管擴張， 白細胞浸潤及吞噬反應(yīng)。在炎癥后期， 可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生， 延緩肉芽組織生成， 防止粘連及瘢痕形成， 減輕后遺癥[5]。因此我們認為：雙側(cè)開窗減壓加地塞米松明膠海綿治療腰椎管狹窄癥可保持腰椎穩(wěn)定性，同時防止了術(shù)后神經(jīng)根粘連。其療效確切。但合并腰椎管狹窄癥或者膝椎失穩(wěn)定的病例不適用于此法。

參考文獻：

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編輯/許言