摘要:目的 觀察認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對血管性輕度認(rèn)知障礙執(zhí)行功能的作用。方法 將60例血管性輕度認(rèn)知障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表均勻分成對照組(常規(guī)治療)和觀察組(常規(guī)治療加上認(rèn)知護(hù)理干預(yù))。觀察CLOX1以了解執(zhí)行功能。對治療結(jié)果采用意向性分析法(ITT)。結(jié)果 對于血管性輕度認(rèn)知障礙患者,兩組都能明顯提高執(zhí)行功能(P<0.01),而觀察組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。
關(guān)鍵詞:護(hù)理;血管性;認(rèn)知功能障礙
血管性認(rèn)知障礙(VCI)是血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害,主要分為血管性輕度認(rèn)知障礙(vascular mild cognitive impairment,VMCI)和血管性癡呆(Vascular dementia,VD)。VMCI是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一,卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率較高,對患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量有明顯的影響[1],影響卒中預(yù)后,影響患者的全面康復(fù),其轉(zhuǎn)變成VD的發(fā)生率較高。故此,有必要積極診斷、治療VCI,而這關(guān)鍵是干預(yù)VMCI。由于VMCI患者認(rèn)知障礙較輕,并且以執(zhí)行功能障礙而非記憶障礙為主,常被臨床醫(yī)務(wù)人員所忽視。因此,在臨床護(hù)理上應(yīng)重視認(rèn)知護(hù)理干預(yù),以提高治療效果。本研究旨在探討認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對VMCI的作用,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 2010年10月~2012年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)科住院的輕度血管性認(rèn)知障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于相當(dāng)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)腦梗死;符合輕度血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②病程在3w~3個(gè)月;③年齡55~75歲;④文化程度為小學(xué)以上;⑤明確的新發(fā)腦血管病證據(jù);⑥Hanchiski評分>7分;⑦臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating ,CDR)評分為0.5分;⑧知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能完成評估者,如意識障礙,嚴(yán)重視力、聽力障礙等;②此次發(fā)病前即已知存在或可疑認(rèn)知障礙;③合并有肝、腎、心、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及惡性腫瘤;④患神經(jīng)癥;⑤患精神?。虎薮罅匡嬀?、濫用藥物。
1.2方法 將60例受試者隨機(jī)分組,每組30例。
1.2.1 對照組 采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)治療。常規(guī)用藥,并采用肢體偏癱綜合訓(xùn)練、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激,5次/w,周六周日休息,康復(fù)治療由康復(fù)科完成。3w為1療程。
1.2.2觀察組 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)。①玩撲克游戲:去掉花牌后取三張不同的牌,隨意放于桌上,選取其中的一張牌讓患者記住。然后把這三張牌倒扣在桌上,由護(hù)士隨意更換位置,然后讓患者報(bào)出記住的牌在哪兒。猜對了為正確。根據(jù)患者的認(rèn)知能力可以增加難度,如增加牌的數(shù)量,變換牌位置的次數(shù)和速度;②床邊作業(yè)訓(xùn)練:要根據(jù)患者的興趣與愛好,有針對性地讓患者做一些手工勞動(dòng),如繪畫、刺繡、書法等,有助于訓(xùn)練患者的注意力和執(zhí)行功能,并產(chǎn)生成就感。認(rèn)知障礙患者的日常生活能力相對更差,可安排與日常生活有關(guān)的事情,如洗漱、吃飯、穿衣服和襪子、床椅轉(zhuǎn)移等[4-5];③鼓勵(lì)患者看電視、看報(bào)、收聽廣播等,可促進(jìn)患者的思維運(yùn)轉(zhuǎn),增加事物的相關(guān)聯(lián)系,以及注意力;④有意識地詢問患者外出(如康復(fù)、檢查等)的時(shí)間、地點(diǎn),以提高空間定向、時(shí)間定向的能力;⑤生活方式指導(dǎo):指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣,指導(dǎo)患者及家屬盡量低鹽、低脂飲食,吃清淡易消化的食物,多吃新鮮水果及蔬菜,少吃油炸食品,避免食用油條及含鋁食品,多吃核桃、瓜子等補(bǔ)腦食品[6];⑥太溪穴的穴位按摩:5次/w,周六周日休息,3w為1療程。
1.2.3觀察指標(biāo) 畫鐘測驗(yàn):Royall's CLOX[7]的CLOX1,主要評估執(zhí)行功能。檢查時(shí)先讓被檢者\(yùn)"畫一個(gè)鐘表的表盤,把12個(gè)數(shù)字寫在正確的位置,三個(gè)指針指向1點(diǎn)45分。\"評分方法:鐘表的輪廓(3分)、數(shù)字(6分)和指針(6分)三大部分,結(jié)果記為\"CLOX1\",總分為15分,分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知障礙越重。
目前國際上普遍采用四分法計(jì)分:畫出閉鎖的圓(表盤),1分;將數(shù)字安置在表盤上的正確位置,1分;表盤上12個(gè)數(shù)字正確,1分;將指針安置在正確的位置,1分。3~4分表明認(rèn)知水平正常,0~2分則表明認(rèn)知水平下降。畫鐘測驗(yàn)看似簡單,完成它卻需要很多認(rèn)知過程參與。本測驗(yàn)的文化相關(guān)性很小,不管是什么語言,什么文化程度,只要能夠聽懂簡單的提示語,都能按要求畫出鐘來。患者容易接受,醫(yī)生也易于掌握,假如一個(gè)智力正常的老年人突然畫不出一個(gè)完整的鐘,他的認(rèn)知水平肯定是下降了。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。采用意向性分析(intention to analysis, ITT),將所有的受試病例包括脫落病例納入最后的分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn),兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1兩組基線情況比較 兩組一般資料見表1。各組患者的性別、年齡、病程上,顯示兩組之間無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。觀察組和對照組各有2例、3例中途出院,導(dǎo)致脫落,均否認(rèn)是因?yàn)橹委煙o效而出院。各組均未出現(xiàn)因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥而終止試驗(yàn)情況。按照意向性分析原則所有受試者均納入最后的分析中。CLOX1比較結(jié)果見表2。
2.2兩組療效比較 兩組治療前無差別,P>0.05。兩組治療前后CLOX1改變差異有顯著性意義,P<0.01。治療后組間比較,P<0.05,差異有顯著性意義,說明觀察組在提高CLOX1方面優(yōu)于對照組。
3 討論
結(jié)果顯示,常規(guī)治療和常規(guī)治療+認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對于血管性輕度認(rèn)知障礙患者都能可提高執(zhí)行功能,但加上認(rèn)知護(hù)理干預(yù)組效果更好。說明認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。
輕度認(rèn)知障礙為當(dāng)前癡呆及認(rèn)知障礙研究的熱點(diǎn)[8]。而更多的關(guān)注的是遺忘型輕度認(rèn)知障礙,即狹義講的輕度認(rèn)知障礙,而對血管性輕度認(rèn)知障礙關(guān)注的較少。腦血管病的危險(xiǎn)因素和腦血管病本身都是VCI的主要病因[9]。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人,存活數(shù)約600~700萬,其中大約90%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,表現(xiàn)包括執(zhí)行功能下降、注意障礙、忽略等。腦卒中是認(rèn)知障礙的重要原因之一[10]。血管性癡呆(VD)長久以來受到廣泛關(guān)注。隨著研究的深入,工作的重心轉(zhuǎn)移到其早期階段-血管性輕度認(rèn)知障礙(也有稱為無癡呆型血管性認(rèn)知障礙)上來,及早識別和干預(yù)VMCI可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生[11],因此具有重要的臨床和社會意義。血管性認(rèn)知障礙以執(zhí)行功能障礙為主,故本研究選擇了考察執(zhí)行功能的量表Royall's CLOX的CLOX1,該量表操作簡單、實(shí)用、有良好信度。
腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙患者往往同時(shí)也有肢體偏癱,這也是需繼續(xù)住院治療的主要原因。所以采用了肢體偏癱綜合訓(xùn)練、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激等常規(guī)康復(fù)治療。由于腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能下降不明顯,而大家熟知的記憶力在相當(dāng)多的患者并沒有受損。因此,常常被醫(yī)生、患者所忽略,常常不被治療。認(rèn)知訓(xùn)練包括計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練常常會損傷患者的自尊而被拒絕。針刺由于是治療卒中后偏癱的主要手段,容易被患者所接受。所以該研究采用了以前所研究中所用的調(diào)神通絡(luò)針刺法[12],既可以治療卒中后偏癱,又可以解決卒中后認(rèn)知功能障礙。而藥物中的活血藥往往對認(rèn)知功能的改善有一定的益處。故此,兩組治療后的認(rèn)知功能都有明顯的改善。
本研究顯示,在病房中給予VMCI患者認(rèn)知護(hù)理干預(yù),可以增加療效。腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙和基于阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease, AD)的遺忘型輕度認(rèn)知障礙有一定的差別。尤其是后者主要表現(xiàn)為記憶的障礙,而前者更多的是注意和執(zhí)行障礙。故認(rèn)知護(hù)理干預(yù)必須要注意這一點(diǎn)。心理護(hù)理等多項(xiàng)針對性護(hù)理干預(yù)措施,可改善血管性認(rèn)知功能損害非癡呆患者的認(rèn)知功能,但仍然采用了記憶訓(xùn)練來干預(yù)[4,13],這有一定的局限性。本研究采用了游戲、作業(yè)、日常生活能力訓(xùn)練、信息獲?。ㄈ珉娨?、書報(bào)等)、時(shí)間空間定向力等方面來提高腦梗死后的認(rèn)知障礙,采用這種游戲和日常生活中的護(hù)理干預(yù)而非相對枯燥的認(rèn)知訓(xùn)練,更利于患者接受,也不至于損傷患者的自尊。在護(hù)理工作中,要尊重患者,語氣溫和、動(dòng)作輕柔,避免命令口吻和強(qiáng)制性動(dòng)作,建立一種輕松、愉悅的氛圍,避免加重心理精神障礙。要經(jīng)常給予肯定、鼓勵(lì)和表揚(yáng),使患者保持最佳情緒狀態(tài)和最佳思維活躍狀態(tài)[4]。并且在飲食上慎食能使認(rèn)知功能受損的食物,而服用一些改善認(rèn)知功能的核桃等。近年來我們對腎經(jīng)原穴太溪穴對認(rèn)知障礙的作用機(jī)制進(jìn)行了大量研究,發(fā)現(xiàn)對認(rèn)知腦功能區(qū)的激活有明顯作用[14-15]。所以我們也要求患者進(jìn)行太溪穴的穴位按摩,這也是一個(gè)簡便、易操作的方法。
總之,認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有助于改善血管性輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能。
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編輯/哈濤