糖尿病高滲性非酮癥昏迷20例臨床診治體會

糖尿病引起的高滲性非酮癥昏迷是糖尿病的嚴重并發(fā)癥。我院于2010年1月～2014年1月共收治糖尿病高滲性非酮癥昏迷20例，報告于下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性9例，女性11例，年齡64～85歲，平均75歲。其中6例確診的2型糖尿病患者，2例1型糖尿病早期診斷，其余12例無糖尿病史。

1.2誘因 肺部感染9例，泌尿系感染4例，盆腔炎性疾病1例，腦血管意外3例，2例使用糖皮質激素，1例重度腎功能不全。糖尿病高滲性非酮癥昏迷最常見的誘因是急性感染，另外使用血糖升高的藥物如利尿劑，使用糖皮質激素登升糖藥物。無酮癥酸中毒癥狀伴有高血糖是糖尿病高滲性非酮癥昏迷臨床特點，其機制是肝臟糖異生的太多，脂肪和肌肉在外周組織對葡萄糖的利用，高血糖和滲透性利尿的形成，導致脫水和意識的變化

1.3臨床表現(xiàn) 15例不同程度的意識障礙，其余5例中2例癲癇發(fā)作在四肢開始，2例多尿，口渴，發(fā)熱，咳嗽，氣促1例。體格檢查：20例有脫水的外觀，10例昏迷，5例反應遲鈍或嗜睡，13例可聞及肺部啰音，四肢病理反射未引出。

1.4實驗室檢查 血糖35～48mmol/L，平均40.6mmol/L；血清鈉145～164mmol/L，平均154mmol/L；血漿滲透壓368～387mmol/L，平均值377.4 mmol/L的；尿糖（++++）13例，5例（+++），2例（++）；1例尿酮體強陽性；18例血清肌酐，尿素氮在不同程度的增加；白細胞數(shù)是12例明顯增加；7例鉀>5.5 mmol/L，1例血鉀<3.5 mmol/L；13例高氯血癥。

1.5診斷標準[1] ①血漿滲透壓>320 mmol/L，②血鈉>145 mmol/L，③血糖>33.3 mmol/L。

1.6治療 所有患者均采用小劑量胰島素治療，2h內快速輸注1000～2000ml的生理鹽水，然后用0.1 U胰島素/（kg·h）微泵靜脈注射4～6 U/h。2h后血生化檢查，9例患者血漿滲透壓仍高，鈉>155mmol/L，給予0.45%氯化鈉溶液低滲灌注，共800～1000ml，滲透壓降低到了320mmol/L，繼續(xù)用等滲鹽水。當血糖降低至14 mmoL/L，改用5%靜脈滴注葡萄糖溶液，每4g葡萄糖添加速效胰島素低血糖治療1U，使血糖降低的速度不要太快。在滲透壓>380 mmol/L，8例患者給予小劑量肝素，防止血栓性并發(fā)癥；高鉀血癥7例，參考每小時尿量靜脈滴注鉀，由于等離子體引起脫水的滲透壓，高血糖，高滲性非酮癥昏迷治療我們應該強調積極補液，迅速糾正低血容量，流量和速度應根據工藝條件。鼻飼溫開水可以減少輸液量及速度，更適合于心，腦，腎器官的病變，這種方法不僅可以提供水，還可以避免因不當?shù)撵o脈補液引起的危險，但胃腸功能衰竭或嚴重的胃腸道的疾病禁用。首先，胰島素的應用：小劑量胰島素使血糖下降，避免血糖下降過快的繼發(fā)性腦水腫，低血鉀及其他并發(fā)癥。補鉀：高滲性非酮癥昏迷由于高血糖，高血漿滲透壓引起的滲透性利尿作用時間較長，造成了大的損失血鉀，因為從胞內滲出的血藥濃度和鉀離子，鉀可正?；蚋哂谡?，但總體鉀下降，特別是在積極的補液和胰島素治療后，細胞外鉀轉移到細胞，血鉀可以進一步降低，應及時補充鉀。高滲性非酮癥昏迷是比較常見的中老年人，老年人常心，腦，腎血管疾病，以及疾病的發(fā)生，容易導致腦缺氧，搶救輸液量或胰島素用量過大，會造成致命的腦水腫，甚至危及生命，應注意。

1.7誤診原因 高滲性非酮癥昏迷隱匿起病，緩慢進展。容易被其他并發(fā)癥，如果表現(xiàn)很容易誤診為急性胃腸炎，如果表現(xiàn)為意識障礙常被誤診為腦血管意外。或以癲癇為誤診為狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)。1例無意識的，抽搐和誤診為癲癇持續(xù)狀態(tài)；1例服用常規(guī)劑量的安眠藥的，由于家庭成員不能是固定的初始目的的劑量，誤診為催眠藥中毒；1例患者血壓升高也誤診為酮癥酸中毒的；偏癱或昏迷5例，誤診為腦血管意外。沒有詳細的病史采集，重要的誘發(fā)因素的遺漏，并檢查身體是不小心的，忽略了皮膚干燥，彈性差，眼神空洞，脫水，只注意到神經系統(tǒng)，是導致誤診的主要原因

2結果

13例5h～1d一般治療后，血糖下降到7～10.2mmol/L，血鈉，血漿滲透壓和血生化指標恢復正常，出院或轉病房的病因治療。死亡7例，其中4例合并嚴重肺部感染，2例腦血管意外，1例重度腎功能不全。

3討論

糖尿病高滲性非酮癥昏迷是滲透壓與臨床神經精神癥狀明顯增加，無明顯酮癥酸中毒癥候群，糖尿病高滲性非酮癥昏迷特征是高血糖，嚴重脫水。由于糖尿病高滲性非酮癥昏迷易發(fā)生腦血管意外，冠心病合并心律失常，心肌梗塞等并發(fā)癥，死亡率為40%[2]，糖尿病高滲性非酮癥昏迷死亡率與年齡高，嚴重的感染和隨之而來的疾病，可能與下列因素有關：起病緩慢，被誘病或伴隨疾病蓋，癥狀不典型，在考慮診斷神經系統(tǒng)癥狀明顯，延誤搶救時間，而且早期誤診原因的[3]。本組病例中無明確糖尿病史12例發(fā)病前，導致早期診斷困難，高滲性非酮癥昏迷早期治療。15例血鈉>155mmol/L，靜脈輸注0.45%氯化鈉和500～1000ml，血糖下降至13.9mmol/L 5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液，補液，補液量根據糖尿病高滲性非酮癥昏迷患者的年齡，脫水程度，心臟功能的調整。降糖治療小劑量胰島素輸注，根據血糖水平每小時平均劑量為4～12U，血糖下降到13.9mmol/L的每小時1～2 U胰島素的維護，直到疾病控制，進食后恢復正常飲食的糖尿病治療。糖尿病高滲性非酮癥昏迷血糖<13.9mmol/L每日補液量3500～5000 ml。除了無尿、高血鉀癥，糖尿病高滲性非酮癥昏迷一開始補鉀輸液，每小時補鉀在20 mmol/L的同時，抗感染，抗休克及對癥治療。在這一組中，9例死亡，2例入院10h內死于呼吸循環(huán)衰竭，7例死于嚴重的感染。

我們的經驗，在處理糖尿病高滲性非酮癥昏迷補鉀如下：①在老年糖尿病高滲性非酮癥昏迷患者中有或無糖尿病史，具有明顯的神經精神癥狀體征脫水應考慮糖尿病高滲性非酮癥昏迷；②在高滲性昏迷的治療，防止血漿滲透壓下降太快引起的腦水腫，應首先輸入生理鹽水，然后根據血漿滲透壓（血漿滲透壓>350mmol/L和33.3mmol/L>，血糖、血鈉>155mmol/L）要考慮輸入低滲溶液或通過胃管注入開水；③液體不應太多太快，以免發(fā)生腦水腫，肺水腫，尤其是意識狀態(tài)和癥狀平穩(wěn)再出現(xiàn)意識障礙后，還要考慮腦水腫；④疾病可以混合酮癥酸中毒。在我們的經驗治療，無堿酸中毒是不嚴重的，當pH值低于7，抑制呼吸和中樞神經系統(tǒng)，心律失常的風險，可以填補。堿不能太快，太多，一般5%碳酸氫鈉100～200ml，注射等滲水稀釋（1.25%），靜脈滴注。加堿補鉀的注意。pH值比葡萄糖慢慢恢復。pH值從7.1～7.3，12～15h。我們不應該使用乳酸鈉，胰島素以避免被堿性溶液；⑤血漿滲透壓較高，意識障礙程度越深，預后差；⑥胰島素的劑量：大劑量的胰島素和低血糖的風險，低血鉀和血糖急劇減少因腦水腫引起的增加，病死率也較高。最近的臨床研究表明，使用小劑量胰島素對血糖下降緩慢，并發(fā)癥減少。糖尿病高滲性昏迷甚至及時診斷，積極治療，預防措施，死亡率很高，所以預防是非常重要的。早期診斷糖尿病的嚴格控制，預防和治療感染，避免高燒和其他因素[4]。同時，糖尿病高滲性昏迷避免使用糖皮質激素，利尿劑，普萘洛爾引起血糖升高，注意防止脫水治療和腹膜透析，所造成的水的損失。早期診斷是提高對本病的搶救成功率的關鍵，中年患者有或無糖尿病史，如嚴重的脫水發(fā)生不明原因不在其他疾病中，意識障礙，>33.3mmol/L的解釋，血糖，血睪酮和血清鈉增高，血漿滲透壓>330mmol/L時，應考慮高滲性非酮癥昏迷，立即完善相關檢查，以及早期干預，降低死亡率。

參考文獻：

[1]葉任高.內科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，8.

[2]石應康.急診手冊[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：635.

[3]劉新民.實用內分泌學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：311.

[4]魏士賢，王玉敏.糖尿病高滲性昏迷誤診為急性腦血管病[J].臨床誤診誤治，2004，17（4）：262，263.編輯/孫杰