長(zhǎng)期血液透析患者的飲食護(hù)理

血液透析患者的飲食管理取決于殘余腎功能，尿量及透析間隔時(shí)間尤其對(duì)少尿或無尿患者，如飲食控制不合理可導(dǎo)致嚴(yán)重的高鉀血癥、導(dǎo)致水潴留、充血性心力衰竭，甚至死亡。維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可防止或減輕并發(fā)癥，還可以改善透析效果，顯著提高 血液透析患者的生活質(zhì)量[1]。因此，設(shè)法改善患者的營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者長(zhǎng)期生存具有重要意義。

1飲食護(hù)理要點(diǎn)

1.1蛋白質(zhì) 血液透析可丟失一定量血液和氨基酸，多肽，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的缺失，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。因此，血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì)。透析2次/w的患者蛋白攝入量為1.2g/kg·d。透析3次/w的患者蛋白攝入量為1.5g/kg·d。在質(zhì)的方面，50%～70%盡量給予優(yōu)質(zhì)的蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動(dòng)物蛋白。這些優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白中氨基酸的含量更高，人體蛋白質(zhì)的利用率也更高，但是所產(chǎn)生的代謝物卻較少，是屬于理想蛋白的范疇。

1.2熱量 充足的熱量，可防止組織蛋白質(zhì)分解，提高蛋白質(zhì)利用率。對(duì)于活動(dòng)量小、狀態(tài)穩(wěn)定、不胖的患者推薦熱量攝入為[33～35kcal/（kg·d）]，對(duì)于活動(dòng)量大、高分解代謝狀態(tài)推薦熱量攝入為[40～45kcal/（kg·d）][2]。熱量主要由糖類和脂肪來提供，糖類攝入量一般為5～6g/（kg·d），食物中糖類過多可產(chǎn)生以三酰甘油為主體的Ⅳ型高脂血癥。脂肪攝入量一般為1.3～1.7g/（kg·d），應(yīng)攝取不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動(dòng)脈硬化。

1.3鈉鹽和水 大部分血液長(zhǎng)期透析者都有尿量較少的情況，因此要嚴(yán)格控制好的水的攝取，維持人體水平衡可以有效的預(yù)防并發(fā)癥。鈉的攝入量應(yīng)根據(jù)維持性血液透析患者的尿量、每周的透析次數(shù)而決定。透析2次/w的患者鈉鹽攝入量為3～4g/d，水分為1000 ml/d（包括食物中的水分）透析3次/w的患者鈉鹽攝入量為4～5g/d，水分為1200 ml/d（包括食物中的水分）。如患者的尿量500ml以上，可加飲500ml/d，另加鈉鹽1～2g/d，嚴(yán)格控制鈉鹽和水的攝入，維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，2次透析間期體重增加應(yīng)控制在干體重4%以內(nèi)為宜[3]。同時(shí)透析間期如果飲水過多會(huì)引起水潴留問題，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致患者因循環(huán)負(fù)荷過大而導(dǎo)致的死亡。透析中如果超濾過多也會(huì)引起患者的低血壓、心絞痛、心律不齊，以及肌肉痙攣等現(xiàn)象?；颊呙刻鞈?yīng)對(duì)攝入的水分進(jìn)行詳細(xì)的記錄，并定期的進(jìn)行人體血壓、心胸比例和體重的檢測(cè)

1.4鉀 透析2次/w的患者鉀攝入量應(yīng)控制在1300mg/d以內(nèi)，透析3次/w的患者鉀攝入量應(yīng)控制在1500mg/d以內(nèi)。避免使用高鉀蔬菜，而生活中常見的高鉀食物主要為菠菜、韭菜、冬筍、干香菇、芹菜、黃豆芽、海帶等；而含鉀元素較高的水果主要是葡萄、橙子、香蕉、哈密瓜等。同時(shí)對(duì)于高湯和生菜也要多加留意，它們也是含鉀較高的常見食物。吃蔬菜應(yīng)先切再洗，再將菜燙過，倒掉湯汁再煮，食用水果的頻率保持在2次/d以內(nèi)，食用之前需經(jīng)過清水浸泡1～2h。對(duì)于其他中草藥中含鉀較高時(shí)也應(yīng)該慎重使用，在購(gòu)買之前應(yīng)做好詳細(xì)的詢問。一般常見的去除或降低食物中鉀元素的方法主要是通過浸泡、沸水煮、或者低溫冷藏。及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。

1.5磷和鈣 血液透析患者因?yàn)殁}磷代謝障礙，往往容易造成低鈣、高磷。磷過高易造成骨病、皮膚發(fā)癢等。高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的重要原因，同時(shí)也是長(zhǎng)期血液透析患者常見并發(fā)癥之一。降低磷的攝取是避免高磷血癥的有效途徑，每日鈣的攝入量應(yīng)該達(dá)到1～1.2g，應(yīng)該以長(zhǎng)期藥補(bǔ)為主，鈣劑以碳酸鈣分子量最小，最容易吸收，適合透析患者補(bǔ)鈣服用，并間斷補(bǔ)充活性維生素D3，避免過多進(jìn)食高磷食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、堅(jiān)果、巧克力、可可、干豆、可樂、汽水等，同時(shí)注意菜湯之中有溶解后的磷存在。排骨等可以煮沸去湯后再烹飪。

1.6水溶性維生素 患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，減少了水溶性維生素的攝入，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充，特別是葉酸和維生素B。補(bǔ)充的主要方法是藥物。

1.7限制鈉鹽的攝入 患者是否可以遵守液體限制的要求，其中很重要的因素就是控制鈉的人體攝入。納可以潴留水分，鹽的攝入量過高會(huì)導(dǎo)致口渴，因而會(huì)加大水的攝取。因此在食物中應(yīng)該減少納鹽的攝入，這樣可以有效控制口渴的發(fā)生頻率，從而有效的減少水分的攝入，對(duì)發(fā)生水潴留有很好的抑制作用。同時(shí)還可以抑制高血壓和充血性心理衰竭等透析并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于長(zhǎng)期血液透析的患者，限制鹽的攝入與限制水的攝入同樣的重要。食用鹽每天的攝入量要控制再5g之內(nèi)，同時(shí)還要減少高鈉食物的攝取，例如腌制菜品，咸蛋、咸菜、醬料等。

2飲食護(hù)理中應(yīng)注意的問題

2.1注意做好心理護(hù)理 一般患者因疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)和生理壓力而產(chǎn)生焦慮、抑郁或恐懼等消極不良情緒，這些都可能引發(fā)交感神經(jīng)的興奮，從而導(dǎo)致胃腸功能不調(diào)，讓患者出現(xiàn)食欲降低，甚至有厭食的情況出現(xiàn)。這些將不利于患者身體營(yíng)養(yǎng)的吸收。只有讓患者保持愉快而舒暢的心理情緒才能有效的促進(jìn)食欲，并且讓患者身體得到良好的營(yíng)養(yǎng)攝取和吸收，有利于患者整體身體狀態(tài)的提升。進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的患者而言，生活對(duì)于他來說有諸多的不便可困難，其心理狀態(tài)出現(xiàn)消極情緒等是非常正常的情況，對(duì)于這種問題，需要以積極良好的成功案例進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)以其家人的情感等進(jìn)行寬慰，要做好以情動(dòng)人，具體操作中要充分了解患者家庭和自身情況，而后由針對(duì)性的展開寬慰工作。一般心理輔導(dǎo)可能不會(huì)一次完成，特別是在醫(yī)護(hù)人員不在身旁的時(shí)候，對(duì)于其家屬的思想工作需要落實(shí)到位，避免家屬的不良情緒導(dǎo)致的患者情緒負(fù)擔(dān)。臨床工作中大量的患者產(chǎn)生情緒不良問題，一方面是自身病痛的折磨，而另一方面則是家人和家庭帶來的的壓力，其中有言語產(chǎn)生的壓力，也有經(jīng)濟(jì)壓力，這些問題不能夠得到立即的解決，而醫(yī)護(hù)人員需要做的是強(qiáng)大患者的內(nèi)心世界，樹立起戰(zhàn)勝病魔的頑強(qiáng)信心。

2.2進(jìn)行好宣教工作 一定要對(duì)患者進(jìn)行宣教，講解營(yíng)養(yǎng)要求，幫助患者合理安排飲食，制定個(gè)體化的飲食方案，并要根據(jù)個(gè)體需要的不斷變化，持續(xù)觀察，及時(shí)調(diào)整。同時(shí)，還要讓患者家屬了解飲食控制在提高患者的生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥中的重要性并了解各種食物的營(yíng)養(yǎng)成分，學(xué)會(huì)這些食物的烹調(diào)方法，以供患者正確食用。應(yīng)注意根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，提供多樣化及色、香、味俱全的飲食，以增進(jìn)食欲。對(duì)不能嚴(yán)格控制水分的患者，要耐心地進(jìn)行交談，應(yīng)有目的、有計(jì)劃、及時(shí)地解答和幫助患者，糾正不良飲食習(xí)慣，使患者能自覺地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，合理用藥，充分透析，以促進(jìn)早日康復(fù)。健康宣教不僅僅是對(duì)飲食的健康宣教，之所以能讓其保持規(guī)范的飲食，其對(duì)于戰(zhàn)勝病痛的信念和渴望是關(guān)鍵，因此應(yīng)該多教導(dǎo)疾病治療的原理和當(dāng)下技術(shù)的先進(jìn)性，樹立起對(duì)治療的信心，從而更加嚴(yán)格規(guī)范的配合飲食工作的開展。

2.3長(zhǎng)期低鹽攝入會(huì)影響患者的食欲 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，應(yīng)該給與提供多樣化的食物選擇來促進(jìn)其進(jìn)食量，但是代用鹽中含鉀較高，對(duì)患者有生命危險(xiǎn)，應(yīng)該禁止使用。除了提供飲食的豐富性，也可以在患者進(jìn)食過程中提倡家屬陪同進(jìn)食，或者將患者日常進(jìn)食的環(huán)境進(jìn)行美化來帶動(dòng)患者的進(jìn)食量。

2.4高蛋白飲食 高蛋白的攝入的保證一方面是要維持人體氮元素的平衡，防止蛋白質(zhì)的缺乏，同時(shí)也要減少蛋白質(zhì)的 代寫；另一方面需要避免高鉀血癥、高磷血癥和重度代謝性酸中毒的發(fā)生。在健康宣教的工作中，一方面要講營(yíng)養(yǎng)的要求，提高患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但是也要幫助患者進(jìn)行合理的飲食，制定其專有的飲食習(xí)慣方案，對(duì)于效果應(yīng)該持續(xù)性觀察，并作有效的調(diào)整。需要讓家屬對(duì)飲食的營(yíng)養(yǎng)成分和禁忌進(jìn)行了解，而后懂得用正確的飲食搭配來滿足患者每日的營(yíng)養(yǎng)所需。

2.5飲食水鹽控制需自覺 對(duì)于水鹽的攝取，包括其他成分的攝取，其實(shí)都需要依靠患者的自覺來控制，如果不能嚴(yán)格的控制，需要對(duì)其進(jìn)行有效的交流溝通告知錯(cuò)誤飲食習(xí)慣所帶來的危害，同時(shí)要給與足夠的生活信心的樹立。對(duì)于其違規(guī)的飲食習(xí)慣要給與及時(shí)的提醒和糾正，同時(shí)根據(jù)其身體情況可以進(jìn)行藥物的合理調(diào)配。

參考文獻(xiàn)：

[1]王自敏.中西醫(yī)臨床腎病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：493.

[2]張本立，梅長(zhǎng)林.透析手[M].上海：上?？茖W(xué)普及出版社，1992：341.

[3]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：71.

編輯/申磊