膀胱癌雙源CT診斷與臨床意義

摘要：目的 探討雙源CT檢查方法對(duì)發(fā)現(xiàn)膀胱癌的價(jià)值，建立合理的膀胱癌CT檢查程序。方法 臨床研究分析，對(duì)懷疑膀胱癌患者32例進(jìn)行雙源CT檢查，在膀胱充分充盈后，行CT平掃和增強(qiáng)掃描（包括動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期）。將不同時(shí)相的數(shù)據(jù)分別應(yīng)用多層面后重建技術(shù)（MPR）處理方式觀察膀胱壁，分別記錄病變的數(shù)目、位置、大小等。評(píng)價(jià)雙源CT對(duì)膀胱腫瘤的檢出情況。結(jié)果 32例膀胱癌患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)54枚腫瘤。平掃M(jìn)PR、動(dòng)脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR五種方式對(duì)膀胱癌的檢出率分別為68.52%、88.89%、92.59%、90.74%、94.44%。平掃M(jìn)PR的檢出率明顯低于其他四種方式（P<0.05）。結(jié)論 雙源CT成像提高了診斷膀胱癌的準(zhǔn)確性，是診斷膀胱癌安全、無創(chuàng)、可靠的方法，應(yīng)作為膀胱癌首選的影像學(xué)檢查方法之一。

關(guān)鍵詞：膀胱癌；螺旋計(jì)算機(jī)；診斷

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其復(fù)發(fā)率較高，而浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤其惡性程度高、進(jìn)展快、生存率低。CT是臨床常用的膀胱癌檢查手段，近年來隨著CT重建技術(shù)的快速發(fā)展，雙源CT成像應(yīng)用使膀胱癌的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2011年9月～2013年6月收治的32例膀胱腫瘤患者（32例均為初次發(fā)?。渲心?5例， 女7例，年齡36～82歲，平均年齡64.75歲。其中單發(fā)病灶者有16例（ 50% ） ，多發(fā)病灶者有16例（50%），總計(jì)癌灶54個(gè)?；颊咂綍r(shí)無癥狀查體時(shí)發(fā)現(xiàn)6例（18.75% ），有無痛肉眼血尿病史者26例（ 81.25% ）。32例均行CT檢查后1w內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果：移行細(xì)胞癌31例（其中1例并發(fā)輸尿管癌），腺癌1例。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備 雙源CT（SIEMENS Somatom Definition）。

1.2.2方法 32例患者檢查前常規(guī)禁食8 h，檢查前患者在1.5～2 h內(nèi)飲水1000～1500 mL，待患者有尿意時(shí)行CT檢查，先行CT平掃，再推注增強(qiáng)對(duì)比劑碘海醇85～95 mL，流速3.5～4.0 mL/s。分別于開始注藥后20～25 s（動(dòng)脈期）、60～70 s（靜脈期）、3～5 min（平衡期）掃描?；颊哂裳雠P轉(zhuǎn)為俯臥，再轉(zhuǎn)為仰臥，連續(xù)轉(zhuǎn)變體位數(shù)次，15 min后再行CT掃描（多排泄期）。掃描參數(shù)：Pitch：0.9，管電壓120 KV，有效管電流260 mA，層厚5 mm。掃描范圍為雙側(cè)腎臟、輸尿管及膀胱。原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行重建，重組MPR圖像，重組間隔0.6 mm，層厚0.6 mm。在不同時(shí)相各種后處理圖像上觀察膀胱壁，記錄病變的數(shù)目、位置、大小等。分別評(píng)價(jià)雙源CT不同時(shí)相各種后處理圖像對(duì)膀胱腫瘤的檢出情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1 CT所見 CT平掃M(jìn)PR圖像發(fā)現(xiàn)膀胱腫物37枚（37/54，68.52%），其中腫瘤最大徑>10 mm者22枚（22/22，100%）；腫瘤最大徑≤10 mm且>5 mm者13枚且（13/23，56.52%），腫瘤最大徑≤5者2枚（2/9，22.2%）。增強(qiáng)CT掃描，動(dòng)脈期膀胱腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，CT值較平掃時(shí)增加（40.1±15.5）Hu。動(dòng)脈期MPR圖像發(fā)現(xiàn)膀胱腫物48枚（48/54，88.89%），漏診6枚，最大徑2～8 mm；靜脈期CT值較平掃時(shí)增加（65.4±20.2）Hu。靜脈期MPR圖像發(fā)現(xiàn)膀胱腫物50枚（50/54，92.59%），漏診4枚，最大徑2～6 mm；平衡期增強(qiáng)掃描MPR圖像診斷膀胱腫物為49枚（49/54，90.74%），漏診5枚，最大徑2～8 mm；多排泄期：膀胱內(nèi)充盈高密度的液體，腫瘤相對(duì)呈低密度充盈缺損。MPR圖像發(fā)現(xiàn)腫物51枚（51/54，94.44%），漏診3枚，最大徑2～3 mm，CT不同時(shí)相及后處理圖像，見圖1～4。

平掃M(jìn)PR、動(dòng)脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR五種方式對(duì)膀胱癌的檢出率不盡相同，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5種檢查方式比較結(jié)果顯示，平掃M(jìn)PR的檢出率明顯低于其他四種方式，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)脈期MPR、靜脈期MPR、平衡期MPR、多排泄期MPR方式對(duì)膀胱癌的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.2術(shù)中所見 ①病灶部位：膀胱三角區(qū)5例、頂壁2例、后壁5例、前壁8例和側(cè)壁34例；②病灶大小：可測(cè)量病灶共54枚，大小0.2～6.0 cm。最大徑≤10 mm的腫瘤32枚，其中9枚最大徑≤5 mm。22枚腫瘤最徑>10 mm；③病灶形態(tài)：本組病例中腫瘤的形態(tài)主要為菜花狀，乳頭狀，丘地狀。其中菜花狀占大部分，為42枚，占腫瘤總數(shù)的77.78%；④病灶基底：有蒂的腫瘤為38例、寬基底腫瘤16例。

3討論

膀胱癌是泌尿系腫瘤中常見的惡性腫瘤之一，膀胱癌高發(fā)的年齡段為50～70歲，>40歲的患者約占93%，多數(shù)以無痛性肉眼血尿就診。膀胱癌治療前準(zhǔn)確判斷腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、侵襲程度及有無轉(zhuǎn)移，是非常必要的。膀胱鏡被認(rèn)為是評(píng)價(jià)膀胱及其病變的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但也有局限性。傳統(tǒng)CT及單螺旋CT在診斷病灶、顯示病灶等方面都存在一定的局限性。雙源CT成像依靠其清晰的成像及后處理技術(shù)能準(zhǔn)確顯示膀胱腫瘤部位、大小及數(shù)目，并且能精確顯示腫瘤侵及肌層，膀胱壁外組織或器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，大大提高了膀胱癌的檢出率，具有重要臨床價(jià)值。

3.1幾種常用診斷方法的對(duì)比 膀胱癌的診斷方法主要包括B超、CT、MRI、膀胱鏡等各種檢查手段均有其優(yōu)缺點(diǎn)：B超對(duì)診斷位于膀胱壁及突入膀胱內(nèi)的腫瘤陽性率較高，但圖像及病變檢出率受腸氣干擾及患者肥胖程度影響；位于前壁、頂壁病變易被漏診；無法鑒別炎性水腫型膀胱壁肥厚、小梁形成或腫瘤；微小病灶不能顯示；膀胱壁充盈不佳時(shí)，檢查效果不好，對(duì)不能憋尿患者診斷不明確。B超可作為膀胱占位病變的初步篩查手段。MRI具有良好的軟組織分辨率，有一定的反應(yīng)組織特異性的潛能，能直接顯示三維空間圖像，無損傷性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)膀胱癌的診斷及分期有重要價(jià)值。對(duì)膀胱癌的分期，特別是在判斷腫瘤膀胱壁內(nèi)的侵犯深度及腫瘤對(duì)盆腔臟器的侵犯方面，MRI具有重要作用。但MRI有其局限性：如價(jià)格昂貴；檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者難以耐受；受化學(xué)位移尾影的影像；體內(nèi)有金屬物體者不能行MRI檢查。膀胱鏡能直接觀察病變大小、形態(tài)，并且可進(jìn)行活檢獲得病理學(xué)診斷，但不能判斷病變對(duì)膀胱壁外組織臟器的侵犯成噸，不能檢出盆腔淋巴結(jié)的情況。另外硬性膀胱鏡存在視野盲區(qū)，對(duì)膀胱頸部判斷困難。CT對(duì)病灶的檢出與病灶大小類型，以及膀胱的充盈狀態(tài)有關(guān)。絕大多數(shù)病灶呈菜花狀，多數(shù)病灶為廣基底改變。平掃時(shí)絕大多數(shù)病灶為等密度，如病灶較小或膀胱充盈狀態(tài)欠佳容易遺漏病變。膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷的重要手段，但其為有創(chuàng)檢查，常會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿等合并癥，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)發(fā)熱、尿道或膀胱的損傷，致使很多膀胱腫瘤患者不愿行膀胱鏡檢查。

3.2雙源CT成像的優(yōu)勢(shì) 雙源CT成像可以從軸位、冠狀位、失狀位及各種角度觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目及與周圍組織、器官的關(guān)系，與傳統(tǒng)的軸位CT相比具有以下優(yōu)勢(shì)[3]：①掃描速度快，密度分辨率高，圖像清晰，對(duì)常規(guī)CT檢查中因?yàn)槟蛞撼溆焕硐胗绊懖≡顧z出者，不易漏診；②對(duì)膀胱壁外浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率高；③更加準(zhǔn)確了解病變形態(tài)、大小，為手術(shù)治療提供更加可靠依據(jù)；④對(duì)突入膀胱內(nèi)臨近前列腺占位病變可準(zhǔn)確區(qū)分出腫物來源于膀胱還是前列腺組織；⑤對(duì)于特殊部位顯示更加清晰、準(zhǔn)確；傳統(tǒng)的軸位CT圖像與膀胱底布和膀胱頸部平面平行，無法對(duì)上述兩部位的病灶做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，容易造成漏診及誤診。雙源CT依靠其強(qiáng)大的三維重建功能，能清晰顯示膀胱底部及頸部正常結(jié)構(gòu)與病變，明顯增加診斷準(zhǔn)確率；⑥增強(qiáng)造影劑排泄進(jìn)入輸尿管和膀胱后，可清晰顯示輸尿管形態(tài)，輸尿管有無狹窄、擴(kuò)張及占位，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸尿管末端受累情況；⑦增強(qiáng)掃描對(duì)于術(shù)前分期具有重要價(jià)值，對(duì)膀胱癌的診斷及治療具有重要臨床價(jià)值。

3.3膀胱癌的臨床特征 本組病例中，CT平掃M(jìn)PR圖像對(duì)膀胱腫瘤的檢出率為68.52%，對(duì)于最大徑≤5 mm的腫瘤檢出率僅為（2/9，22.2%）。膀胱腫瘤與膀胱壁、膀胱內(nèi)容之間缺少天然密度對(duì)比，極易漏診。因此平掃CT圖像對(duì)膀胱及其病變的評(píng)價(jià)是不準(zhǔn)確的，尤其對(duì)最大徑≤5 mm，腫瘤的漏診幾率很高。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期掃描圖像，膀胱腫瘤檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。漏診主要原因是腫物較小，且多以廣基底匍匐于膀胱壁，與強(qiáng)化的膀胱壁之間密度對(duì)比差所致。此外，膀胱下壁與前列腺緊密相連，影響對(duì)下壁腫瘤的觀察因腫瘤本身或炎癥等原因造成膀胱充盈不良，膀胱壁未充分展開，也是導(dǎo)致漏診的原因之一。對(duì)于較小病灶，若圖像重組厚度過大，而重疊率過小，則容易造成漏診。

動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期、多排泄期MPR圖像上，膀胱腫瘤的檢出情況雖然一致，但靜脈期腫物強(qiáng)化更明顯，與鄰近膀胱壁的密度對(duì)比更強(qiáng)烈，更利于病灶的發(fā)現(xiàn)和觀察。平衡期膀胱內(nèi)造影劑混合不均勻，不能完整顯示膀胱內(nèi)充滿造影劑影像，平掃M(jìn)PR圖像膀胱腫瘤的檢出率明顯低于多期增強(qiáng)掃描MPR的檢出率。因此，我們認(rèn)為膀胱CT檢查可以不行平掃、動(dòng)脈期、平衡期掃描，只掃描靜脈期、多排泄期。這樣在準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤同時(shí)，減少了受檢者的輻射劑量，也減少了閱片醫(yī)師的工作量。不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱腫物，還可以多角度地觀察腫物，評(píng)估腫瘤外侵情況及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，判斷有無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對(duì)術(shù)前明確膀胱腫瘤范圍，行腫瘤TNM分期及指導(dǎo)方案的選擇具有一定的價(jià)值[4-5]。這些正是應(yīng)用雙源螺旋CT后處理圖像評(píng)價(jià)膀胱腫瘤較之傳統(tǒng)膀胱鏡具有的優(yōu)勢(shì)所在。

總之，雙源CT成像提高了診斷膀胱癌的準(zhǔn)確性。在膀胱充分充盈及其內(nèi)容密度均勻的前提下，行全泌尿系統(tǒng)掃描，應(yīng)用后處理技術(shù)分別重組靜脈期、多排泄期掃描圖像，是診斷膀胱癌安全、無創(chuàng)、可靠的方法，應(yīng)作為膀胱癌首選的影像學(xué)檢查方法之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝楠馨，諸靜其，曹開明，等.膀胱癌的多層螺旋CT征象與病理表現(xiàn)的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（2）：372-375.

[2]李建生，李康印，陳虎義，等.螺旋CT三維成像對(duì)膀胱愛的診斷價(jià)值[J]放射學(xué)實(shí)踐，2002，17（1）：47-48.

[3]Yazgan C，F(xiàn)itoz S，Atasoy C，et al.Virtual cystoscopy in the evaluation of bladder tumors[J].Clin Imaging，2004，28（2）：138-142.

[4]Marini M，Stasolla，A，D Aprile MR ，et al.CT cystoscopy in the evaluation of bladder tumors[J].J Exp Clin Cancer Res，2008，22（1）：135-39.編輯/張燕