急性髓系白血病化療后肺部真菌感染臨床觀察分析

摘要：目的 觀察分析急性髓系白血病患者接受化療治療后出現(xiàn)侵襲性肺部真菌感染情況與治療。方法 以2006年1月～2011年5月在我院進(jìn)行治療的急性髓系白血病患者為對象，其中出現(xiàn)侵襲性肺部真菌感染的患者共計(jì)27例（4.73%），對這27例患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性桿菌治療，觀察分析患者的一般臨床表現(xiàn)以及治療的結(jié)果。結(jié)果 急性髓系白血病化療后出現(xiàn)侵襲性肺部真菌感染27例（4.73%），經(jīng)驗(yàn)性治療后緩解19例（70.37%），中途放棄治療4例（14.81%），死亡（14.81%）。結(jié)論 急性髓系白血病化療后繼發(fā)侵襲性肺部真菌感染的發(fā)生率較低，但難治性較高，死亡率也較多，早診斷和較早經(jīng)驗(yàn)性治療有重要的意義。

關(guān)鍵詞：急性髓系白血?。磺忠u性肺部真菌感染；經(jīng)驗(yàn)性治療

急性髓系白血?。ˋML）是一種發(fā)病率較高的白血病之一，目前最主要的治療方法是化療，較常用的是標(biāo)準(zhǔn)化療（DA方案）以及預(yù)激方案。但這些化療往往導(dǎo)致患者粒細(xì)胞重度缺少，進(jìn)而可導(dǎo)致侵入性真菌感染（IFI）[1]，這最常導(dǎo)致患者侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的發(fā)生。本觀察分析總結(jié)性全面分析IPFI的臨床特點(diǎn)與治療，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 以2006年1月～2011年5月治療的571例AML并發(fā)IPFI的27例患者為分析對象，其中男性患者15例，女性患者12例，患者年齡18～79歲，平均年齡（51.3±9.4）歲。這27例患者最初急性髓系白血病發(fā)病時(shí)入院接受化療治療，其中11例患者接受標(biāo)準(zhǔn)DA方案（DNR45mg/（m2·d）；Ara-c20mg/d）化療，另外16例患者接受CAG預(yù)激方案（ACR7mg/m；Ara-c20mg/d；G-CSF200μg/（m2·d））化療，并于發(fā)病前至少4d用過大劑量的廣譜抗生素。有18例患者化療中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，另外9例患者于鞏固化療階段或化療結(jié)束緩解后出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

1.2方法 27例患者入院時(shí)全部伴有發(fā)熱，其中高熱24例，中熱3例，平均體溫達(dá)（39.1±0.4）℃。23例伴有咳嗽、咳痰。X片顯示27例患者均有不同程度的肺部結(jié)節(jié)斑狀陰影，2例出現(xiàn)空洞，5例見胸腔積液，并有23例患者存在粒細(xì)胞嚴(yán)重減少。根據(jù)患者的病史結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2，3]初步診斷為IPFI。隨后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，其中14例患者首選氟康唑治療，6例首選伊曲康唑治療，3例首選兩性霉素脂質(zhì)體治療，2例首選卡泊芬凈以及2例首選兩性霉素B治療。

2結(jié)果

2.1患者基本臨床表現(xiàn) 共計(jì)571例AML患者中，經(jīng)治療出現(xiàn)27例IPFI，發(fā)病率為4.73%。27例患者表現(xiàn)于化療為緩解24例（88.89%）和3例（11.11%）緩解患者于鞏固化療期間。這27例患者初期發(fā)熱為100%，高熱24例（88.89%），中熱3例（11.11%），平均體溫（39.1±0.4）℃。除明顯的發(fā)熱癥狀外，患者咳嗽、咳痰亦明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，這27例患者中咳嗽、咳痰共計(jì)23例（85.19%），且咳痰伴有痰中帶血絲患者2例（7.41%）。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果 入院后立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，X片結(jié)果顯示27例患者均有不同程度的肺部結(jié)節(jié)斑狀陰影，2例（7.41%）出現(xiàn)明顯的空洞，亦見胸腔積液患者5例（18.52%）。27例患者出現(xiàn)雙肺感染癥狀17例（62.96%），于左肺2例（7.41%），右肺8例（29.63%）。且X片顯示病灶主要位于患者的下肺葉段，中上肺較少。

2.3危險(xiǎn)因素分析 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，27例患者有23例（85.19%）存在粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，經(jīng)病史詢問，這27例患者有18例（66.67%）在發(fā)病前大量運(yùn)用過廣譜抗生素或激素類藥物至少4d?？梢娀颊咧拜^長期大量運(yùn)用抗生素是導(dǎo)致發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

2.3病原學(xué)檢查結(jié)果 病原細(xì)菌分析結(jié)果顯示，有25例（92.59%）患者根據(jù)病原學(xué)檢查獲得有力證據(jù)。其中有18例（72.00%）患者為酵母菌感染，其中又主要是白色念珠菌感染10例（40.00%），其次分別為未分類真菌4例（16.00%），熱帶念珠菌3例（12.00%）以及季也蒙念珠菌1例（4.00%）。除酵母菌以外的7例（28.00%）全部為霉菌感染，主要是煙曲霉菌4例（16.00%），其次為黃曲霉菌、黑曲霉菌以及未分類霉菌各1例（4.00%）。

2.4抗菌治療結(jié)果 27例患者均采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。最終治療結(jié)果顯示，27例患者緩解共計(jì)19例（70.37%），治療中途因各種原因放棄、中斷治療4例（14.81%），無效后死亡（44.73%）。具體治療方案為：14例（51.85%）首次采用氟康唑治療，治療療程結(jié)束后7例患者部分緩解，6例患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)后4例采用兩性霉素B治療，其中3例緩解，有1例無效后死亡。另外2例患者給予伊曲康唑治療，治療后1例緩解和1例無效死亡，選用氟康唑的患者中有1例患者病情加重后無效死亡。其次27例患者中有6例（22.22%）首選伊曲康唑治療，治療后2例患者緩解，1例患者因其他原因放棄繼續(xù)治療，另外1例患者接受兩性霉素B治療，最終因各種原因放棄治療。此外還有2例（7.41%）患者首選卡泊芬凈治療，治療結(jié)束后1例患者緩解，另外1例患者治療效果不顯著后改為兩性霉素B治療，最終緩解。還有2例（7.41%）患者首選兩性霉素B治療，治療中有1例患者因各種因素自愿放棄治療，治療結(jié)束后另外1例患者病情緩解。

3討論

在本觀察分析的27例患者中，早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療取得不錯(cuò)療效，19例患者明顯緩解。但經(jīng)驗(yàn)性治療最重要的不足是治療的不良反應(yīng)以及給患者的經(jīng)濟(jì)問題，這可能是患者中途放棄治療的一大因素。

綜上所述，AML化療后常導(dǎo)致IPFI的發(fā)生，其診斷存在特異性，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和病史進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性早期治療十分必要，也很大程度上挽救患者的生命，值得臨床借鑒運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國侵入性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵入性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第3次修訂）[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（5）：451-454.

[2]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）：697-700.

[3]宋善俊，陸道培，郝玉書，主編.白血病[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.358-369.

編輯/王海靜