直腸癌MDT治療

摘要：直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)的手術(shù)和術(shù)后化療的臨床治療模式療效并不理想。多學(xué)科綜合治療是直腸癌最佳治療的模式，準(zhǔn)確的直腸癌治療前評(píng)估是直腸癌綜合治療方案實(shí)施的需要，個(gè)體化原則基礎(chǔ)上進(jìn)行的術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中規(guī)范化手術(shù)、術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄熀托g(shù)后輔助放化療等多學(xué)科合作的綜合治療，可明顯改善了直腸癌的療效。本文對(duì)此復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)國內(nèi)外直腸癌綜合治療進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：直腸癌；多學(xué)科；綜合治療

1 臨床多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）的現(xiàn)狀

在我國，外科醫(yī)生們逐漸了解并開始實(shí)施MDT，特別是一些醫(yī)院的管理者，開始把MDT作為治療腫瘤甚至其他疾病的重要手段加以推廣，出現(xiàn)了以單病種為基礎(chǔ)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[1-2]。青海大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床多學(xué)科MDT已經(jīng)成為固定的工作程序，包括消化道腫瘤學(xué)組、甲狀腺癌、乳腺癌學(xué)組、肺癌學(xué)組、淋巴瘤學(xué)組工作團(tuán)隊(duì)，其中還包括MDT門診等。

2 直腸癌MDT工作模式

2.1新輔助治療模式 新輔助治療包括新輔助化療、新輔助放療和新輔助放化療。美國國家癌癥中心（NCI）認(rèn)為新輔助治療已逐漸成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)療法[3-4]。新輔助放療的模式，目前主要包括兩種：①長程方案（5w方案）：為傳統(tǒng)的輔助放療方案，通常總劑量為45～50.4Gy，分25～28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5w左右放療完成，約6w后行手術(shù)；②短程強(qiáng)化放療（7d方案）：總劑量為25Gy，分5等份，1w完成，第2w行手術(shù)。化療與放療同時(shí)應(yīng)用具有協(xié)同增效的作用?；熤械?-FU能對(duì)放療起到增敏作用，而放療可上調(diào)腫瘤細(xì)胞內(nèi)胸苷磷酸化酶的活性，從而增強(qiáng)5-FU的抗癌作用[5]；目前認(rèn)為，新輔助放化療已成為T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者最主要的治療方式之一，對(duì)局部晚期直腸癌采用新輔助放化療可為根切術(shù)提供機(jī)會(huì)，在改善局控的同時(shí)，進(jìn)一步提高了根切率和保肛率[6]。目前常用化療藥物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱（Xeloda）、奧沙利鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大類為主。新輔助化療方案有5-FU/LV、FOLFOX（5-FU/LV+L-OHP）、FOLFIRI（5-FU/LV + CPT-11）和Xeloda 單藥方案等。

2.2手術(shù)治療模式 在直腸癌的綜合治療方案中，手術(shù)一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。目前，直腸癌的外科治療已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)：全直腸系膜切除手術(shù)（total mesorectal excision，TME）已經(jīng)成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]，強(qiáng)調(diào)直視下銳性完整切除盆筋膜臟層包繞的直腸及清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域，同時(shí)切除的直腸系膜達(dá)提肛肌水平或達(dá)腫瘤下緣以下4～5cm，保留植物神經(jīng)。直腸癌淋巴結(jié)清掃包括上方、側(cè)方和下方淋巴結(jié)：直腸癌上方轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移方向。腸系膜下動(dòng)脈起始部周圍淋巴結(jié)是上方清掃終點(diǎn)。美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）建議至少需送檢12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷Ⅱ期直腸癌[8]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦將術(shù)后病理檢測(cè)12枚淋巴結(jié)作為診斷pN0金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

對(duì)直腸癌患者，特別是低位直腸癌的患者有部分可能會(huì)接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)（APR），此手術(shù)由造口護(hù)理師參加十分重要[9]。他們可以給予患者有關(guān)永久腸造口的護(hù)理和心理指導(dǎo)。這對(duì)接受APR手術(shù)的患者至關(guān)重要。青海大學(xué)附屬醫(yī)院直腸癌MDT討論中，也要求護(hù)士長和接受過造口師培訓(xùn)的護(hù)士參加討論。

2.3直腸癌的術(shù)后放化療模式 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）直腸癌臨床實(shí)踐指南（中國版）已明確推薦，輔助放療的適應(yīng)證[7]：①未行新輔助放療的T3～T4和（或）N+的中下段直腸癌和肛管癌患者，放射野應(yīng)包括腫瘤或者瘤床及2～5cm 的安全緣、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)；②未行新輔助放療的T3N0的下段直腸癌有高危因素的患者；③盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，盆腔劑量40～50Gy/25～28f。姑息性放療主要用于：①局部晚期直腸癌無法切除者；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者。輔助放療或輔助放化療已成為直腸癌多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。

2.4直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療模式 有15%～25%的直腸癌患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[10]，外科切除轉(zhuǎn)移的肝臟病灶在部分患者仍可有較好的結(jié)果。對(duì)合并肝轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，常涉及多學(xué)科的綜合治療，特別是先做化療還是選擇其他的治療方法：包括射頻治療、介入治療還是肝膽外科的手術(shù)治療，是否需要術(shù)前的新輔助治療，靶向藥物的選擇等。MDT使患者得到了充分的討論，制定的方法使患者得到最好的治療。

2.5直腸癌的分子靶向治療模式 直腸癌的分子靶向治療近來得到國內(nèi)外學(xué)者的高度肯定[11]，西妥昔單抗親和力高于內(nèi)源性配體，從而競(jìng)爭(zhēng)性地與表皮生長因予受體結(jié)合，發(fā)揮抑制表皮生長因予受體的作用。直腸癌中的表皮生長因予受體具有高表達(dá)性，因此化療中聯(lián)合應(yīng)用西妥昔單抗可增加抗腫瘤的療效。

3 結(jié)語

對(duì)于直腸癌的做到真正以患者治療為出發(fā)點(diǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、減少醫(yī)療差錯(cuò)，最終達(dá)到改善患者預(yù)后及提高生命質(zhì)量的目的。

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編輯/哈濤