股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

摘要：目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折38 例。透視下，手法閉合復(fù)位，PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療。結(jié)果 手術(shù)時間平均55.4 min。手術(shù)刀口平均5.3 cm。術(shù)后刀口均甲級愈合，無死亡病例。38例患者術(shù)后獲得8～20個月隨訪，平均13個月，愈合時間3～8個月，平均3.8個月。Harris評分，優(yōu)26例，良12例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 PFNA可作為微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)先考慮的治療方法，此法具有創(chuàng)傷小、出血少、療效可靠等優(yōu)點，更適合于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)子間；骨折內(nèi)固定；PFNA

大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于老年人，且多為不穩(wěn)定的骨折（約為 60.5%[1]）。老年人多合并不同程度的內(nèi)科疾病，骨折后臥床易引起多種并發(fā)癥或原有疾病惡化，病死率為15%～20%[2]。因此，恢復(fù)功能是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)介入的主要指證。我院自2008年10月～2013年10月采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 38例中男17例， 女21例；年齡65～87歲，平均72.4歲。左側(cè)20例，右側(cè)18例。均為閉合性骨折。按AO分型A1型6例、A2型21例、A3型11例。受傷至手術(shù)時間2～5d，平均2.2d。術(shù)前合并高血壓、冠心病26例，糖尿病9例，慢性支氣管炎5例，有腦出血或腦梗塞病史2例。所有患者均采用PFNA內(nèi)固定。

1.2方法 采用硬膜外麻醉。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，移位明顯者術(shù)前常規(guī)C型臂透視下閉合復(fù)位。透視正位以轉(zhuǎn)子間區(qū)股骨距內(nèi)側(cè)的弓狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)為標志[3]。必要時可結(jié)合斯氏針撬撥復(fù)位。自大轉(zhuǎn)子尖向近側(cè)作5 cm縱切口，分開臀中肌，選擇大轉(zhuǎn)子頂部前1/3與后2/3交界處為進針點，鉆入直徑2 mm導(dǎo)針，沿導(dǎo)針植入工作通道（套筒），C型臂檢測導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)，用動力鉆沿導(dǎo)針擴大股骨近段髓腔至保護套筒上的限深處。先將130°瞄準臂連接到手柄上，徒手置入PFNA主釘，使主釘上槽孔對準股骨頭的股骨距上方，透視正側(cè)位滿意后，于瞄準臂上插入螺旋刀套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，按套筒方向鉆入導(dǎo)針。透視確認導(dǎo)針位置：正位上位于股骨頸中軸偏下方，側(cè)位上位于股骨頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)軟骨下5 mm。測量長度后，用11 mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)。順導(dǎo)針擊入螺旋刀片，透視滿意后完成鎖定。沿瞄準器的遠端鎖定孔插入鉆頭套筒，用4 mm鉆頭鉆孔，擰入合適長度的鎖定螺釘。移除瞄準器，近端擰入尾帽。逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理 傷口放置引流管，24～48 h拔除，抗生素應(yīng)用1～2 d， 適當應(yīng)用抗凝劑防止靜脈血栓形成。創(chuàng)傷反應(yīng)結(jié)束后即可下肢肌肉等長收縮訓練。術(shù)后3～5 d離床不負重活動。骨折愈合后逐漸負重活動。

2結(jié)果

本組38例刀口均甲級愈合，無死亡病例。手術(shù)時間平均55.4 min，術(shù)中平均出血量136 mL。手術(shù)刀口平均5.3 cm。38例患者術(shù)后獲得8～20個月隨訪，平均13個月，愈合時間3～8個月，平均3.8個月。Harris評分，優(yōu)26例，良12例，優(yōu)良率100%。未發(fā)現(xiàn)刀口感染、深靜脈血栓形成、骨不連、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻及股骨頭壞死等并發(fā)癥。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，目前有多種內(nèi)固定材料治療轉(zhuǎn)子間骨折。近年來，AO學派提出了\"生物固定\"（Biological fixation）和生物接骨術(shù)（Biological osteosynthesis，BO）的理念，微創(chuàng)治療骨折越來越受到關(guān)注。PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，內(nèi)固定可靠，不破壞骨折端血運，促進患肢功能恢復(fù)等優(yōu)點，最大特點是它的螺旋刀片，置入時螺旋刀片可自由旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，置入后可從外部鎖定，一個釘同時完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。

手術(shù)操作要點：①髓內(nèi)釘進針點選擇大轉(zhuǎn)子頂部，側(cè)位上位于前1/3與后2/3交界處，因為PFNA主釘具有6°外偏角，與股骨近端的解剖特點相符，從而方便從大轉(zhuǎn)子頂部插入。②髓腔近端開口擴大后，直接徒手緩慢插入主釘，同時吸出髓腔內(nèi)淤血和脂肪液體，既可減少手術(shù)時間，又可降低脂肪栓塞的發(fā)生。③減少髖內(nèi)翻的發(fā)生是治療目的之一。如果置入主釘后還存在部分髖內(nèi)翻和骨塊移位，可以外展患肢糾正髖內(nèi)翻，術(shù)中對于難以復(fù)位的骨折，采用斯氏針撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定。④盡量恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。對于內(nèi)側(cè)有較大骨折塊者，可在其周圍做小切口利用器械給予復(fù)位固定。以保持內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性和完整性。⑤在測量螺旋刀片長度時，應(yīng)減去骨折端存在的間隙寬度。打入螺旋刀片時，要在C臂透視下進行，以免螺旋刀片打入太深。使螺旋刀片的釘端位于股骨頭皮質(zhì)下0.5～10 cm。保持尖頂距（tip-apex distence，TAD）。防止螺旋刀片切出股骨頭。

總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有生物力學優(yōu)勢，符合BO理念。但是股骨轉(zhuǎn)子間骨折是復(fù)雜而難處理的骨折，老年患者多，大多合并骨質(zhì)疏松癥及內(nèi)科疾病。因此治療時要有完善的術(shù)前計劃，充分熟悉PFNA手術(shù)器械，熟練應(yīng)用各種手術(shù)技巧進行復(fù)位和固定，才能體現(xiàn)PFNA微創(chuàng)、內(nèi)固定可靠、可早期進行功能鍛煉等優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]游偉，等.加壓螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床與X線分析[J].中國矯形外科雜志，1999，6（6）：407-409.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：708.

[3]盧世璧.骨科標準手術(shù)技術(shù)叢書髖[M].沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2006：113.

編輯/張燕