建立預(yù)案規(guī)范住院病案封存的管理

摘要：病案作為醫(yī)療糾紛舉證倒置的唯一證據(jù)，患方為了保護病案資料的真實性，常要求封存住院病案。但實際在病案封存的工作中常因疏漏導致額外醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立封存病案的預(yù)案使封存病案表格化、流程化，有助于規(guī)范病案封存的管理，避免不必要的誤解與額外的糾紛發(fā)生。

關(guān)鍵詞：預(yù)案；封存病案；規(guī)范管理

隨著人們法律意識及自我保護意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛的發(fā)生也逐年增高。病案作為醫(yī)療糾紛舉證倒置的唯一證據(jù)，是重要的法律證據(jù)，證據(jù)的保全對于通過法律訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛有著重要的作用?；挤綖榱吮Ｗo病案資料的真實性，均要求封存住院病案[1]。我科作為急、危、重癥監(jiān)護室，患者常常因搶救無效死亡或者治療效果不佳，家屬對救治過程存在疑慮導致醫(yī)療糾紛高發(fā)，往往在家屬提出封存病案后，醫(yī)務(wù)人員便緊張、焦慮往往不知如何應(yīng)對，所以了解封存病案中存在的相關(guān)問題，避免出現(xiàn)疏漏導致額外醫(yī)療糾紛的發(fā)生就顯得至關(guān)重要了。因此只有建立起封存病案的預(yù)案，規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的行為才能保證在緊急情況下封存病案時不造成疏漏，影響到病案在舉證倒置中的作用。

1目前病歷封存中的常見問題

張英輝等[2]通過問卷調(diào)查中得出目前封存病案時醫(yī)務(wù)人員不清楚以下四個方面的問題：①患方哪些人員可以提出封存病案的申請？②封存病案時哪些人應(yīng)該到場，哪些人簽字和蓋章？③封存病案的內(nèi)容應(yīng)包括哪些？④患方提出封存病案后醫(yī)護人員應(yīng)如何應(yīng)對？

2建立封存病案的預(yù)案

根據(jù)以上存在的問題臨床建立封存病案的預(yù)案，使封存病案表格化、流程化。

2.1建立相關(guān)表格 封存病案表格；封條；封存病案登記表。

2.1.1封存病案表格 封存病案表格包括 10 項主要內(nèi)容和附言：①申請人；②申請人與患者的關(guān)系；③患者姓名、診斷、住院號；④封存內(nèi)容（根據(jù)衛(wèi)生部及國家頒布《病歷書寫規(guī)范（試行）》中規(guī)定時限內(nèi)完成了的病歷內(nèi)容）；⑤未完成記錄、未完成記錄的原因（向家屬解釋，并要家屬確認簽字）；⑥病歷完整狀態(tài)（完整、部分）；⑦封存頁數(shù)、復(fù)印頁數(shù)；⑧家屬選擇封存原件或復(fù)印件并簽字；⑨封存時間、封存期限；⑩三方簽字（科室負責人、院方負責人、患方申請人）。附言：根據(jù)衛(wèi)生部及國家頒布《病歷書寫規(guī)范（試行）》中規(guī)定：人院記錄應(yīng)在人院后24 h內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)在出院后24 h內(nèi)完成；首程記錄應(yīng)在入院后8 h內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救后6 h內(nèi)據(jù)實補記；死亡記錄應(yīng)在死亡后24 h內(nèi)完成；死亡討論應(yīng)在死亡后1 w內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24 h內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在出科前書寫完成；轉(zhuǎn)人記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)人后24 h內(nèi)完成[3]。

2.1.2封條 封條內(nèi)容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②封存時間；③封存地點；④參加人員；⑤醫(yī)方簽名、患方簽名；⑥備注：內(nèi)附封存病案表格。

2.1.3封存病案登記表[4] 封存病案登記表內(nèi)容包括封存登記和啟封登記兩個方面，其中封存登記內(nèi)容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②封存時間；③封存地點；④封存參加人員；⑤封存期限；⑥封存內(nèi)容。啟封登記內(nèi)容包括6項：①患者姓名、診斷、住院號；②啟封時間；③啟封地點；④啟封參加人員；⑤啟封相關(guān)證明文件；⑥啟封過程（啟封原因，啟封人為封存人）。

2.2封存病歷流程化 患者家屬申請封存病歷→立即通知醫(yī)務(wù)部或院值班人員→當班醫(yī)務(wù)人員按要求準備好病歷→專人接待做好解釋工作→三方到場（醫(yī)務(wù)部、科室負責人、患方家屬）封存病案→封存病案交病案科管理→雙方不得擅自啟封病案。

2.3臨床具體操作方法

2.3.1三份表格和封存病案流程圖發(fā)放到每個科室，辦公室護士和醫(yī)生應(yīng)掌握封存病案流程和表格的填寫。

2.3.2患方家屬提出封存病案要求，醫(yī)務(wù)人員立即通知醫(yī)務(wù)部或院值班人員到場，查驗提出申請封存病歷的患方人員的身份是否符合相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，并收取身份證復(fù)印件核對原件。

2.3.3當班醫(yī)生或主治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部及國家頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷的管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》中關(guān)于病案保管封存、書寫的法定時限及內(nèi)容要求，采取嚴肅認真的態(tài)度，嚴格遵循病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整的原則，及時完成治療中的各種記錄，達到記錄完整[2]。

2.3.4當班醫(yī)生或主治醫(yī)師和主管護士完成病歷后由當班醫(yī)生或主治醫(yī)師填寫封存病案表、封條、登記表。三方到場（醫(yī)務(wù)部或院值班人員、科室負責人、患方家屬）后清點病案，復(fù)印病案。將封存病案表和各類證明文件與病案一同封存，貼好封條，封存病案交病案科統(tǒng)一保管。登記表留科室存檔。

3討論

3.1解決和處理醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)療工作管理的一個重要的組成部分，加強病案封存的規(guī)范化管理，使封存病案表格化、流程化，是妥善處理醫(yī)療糾紛的一個重要的環(huán)節(jié)，提供準確完整的證據(jù)。

3.2在封存病案時如果患者仍需繼續(xù)治療，醫(yī)務(wù)人員一方面繼續(xù)積極的治療、搶救，另一方面與患方溝通，講解國家關(guān)于病歷書寫可以有時限的要求。對于因過早封存病歷而導致相關(guān)內(nèi)容無法記錄時，應(yīng)向患方說明：\"封存病歷只能封存根據(jù)衛(wèi)生部及國家頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定時限內(nèi)已完成的病歷內(nèi)容。在規(guī)定時間未到，尚未完成的病歷無法封存。\"以上說明內(nèi)容要作相應(yīng)記錄，如患方同意，需簽字為證[2]。

3.3據(jù)衛(wèi)生部、國家頒布《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第19條規(guī)定：\"封存病歷可以是復(fù)印件\"[3]，為了方便病案的管理和方便患者后續(xù)治療最好封存復(fù)印件，但應(yīng)作好家屬的解釋工作并征得家屬的同意，并簽字為證。

3.4院方不得擅自啟封封存病案。在兩年訴訟期內(nèi)的封存病案需要啟封按相關(guān)法律法規(guī)進行，過了訴訟期的病案院方需要啟封病案的需通知患方家屬，并征得同意。病歷封存涉及到相關(guān)法律問題，工作人員必須熟知國家關(guān)于病歷管理方面的相關(guān)法律法規(guī)，做到知法懂法，有法可依[4]。才能保證病案的證據(jù)作用，有助于醫(yī)療糾紛的妥善解決。

4結(jié)論

因此只有建立起封存病案的預(yù)案，讓醫(yī)務(wù)人員了解封存病案中存在的相關(guān)問題，規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的行為才能保證在緊急情況下封存病案時不造成疏漏，影響到病案在舉證倒置中的作用，給解決醫(yī)療糾紛帶來額外的難題。

參考文獻：

[1]王旖婷，樂新，蒲春濤.病案首頁在現(xiàn)代醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用[J]﹒中囯誤診學雜志，2008，8（16）：3868.

[2]張英輝，黃少毅.封存病歷的存在問題及對策[J].護士進修雜志，2007，22（4）：316-318.

[3]董先雨，劉玉芹.山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范[J].山東：山東科學技術(shù)出版社，2003：223-228，236.

[4]張惠娟.避免病案復(fù)印糾紛[J].中國病案，2010，11（8）：2-3.編輯/肖慧