1例胃癌術(shù)后吻合口出血合并雙下肢深靜脈血栓、肺栓塞患者護理體會

2013年12月，我科成功搶救1例胃癌術(shù)后吻合口出血合并雙下肢深靜脈血栓、肺栓塞的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病歷資料

患者，女，49歲，診斷：胃癌，于2013年12月2日入院。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2013年12月10日在全麻下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后2h經(jīng)胃腸減壓引出鮮紅色血性液300ml，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉40ML+凝血酶2000u胃管注入，并夾閉胃管30min，給予止血、抑酸治療，繼續(xù)觀察；術(shù)后4h胃腸減壓引出鮮紅色血性液500ml，立即遵醫(yī)囑急配血、輸血。術(shù)后8h胃腸減壓引出鮮紅色血性液800ml，急查血常規(guī)示：血紅蛋白91g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.12×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)7.54×109/L，血小板計數(shù)84×109/L，急診行胃鏡探查止血。胃鏡止血后胃腸減壓引出少量褐色液，定時沖洗胃管，保持通暢，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第5d 11：00患者解柏油樣黑便量150ML后，突感胸悶、氣短明顯，血壓85/50mmhg，心率130次/min，血氧飽和度70%，立即更換鼻導(dǎo)管吸氧為高流量面罩吸氧，效果不佳，立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（參數(shù)為PEEP4cmH2O，F(xiàn)io2100%，F(xiàn)18次/min）。遵醫(yī)囑5%葡萄糖250ml+多巴胺100mg，以60ml/h靜脈泵入，加快輸液速度，積極補液治療。1h后患者生命體征趨于平穩(wěn)，血壓110/68mmhg，心率110次/min，血氧飽和度維持在95%以上。病情平穩(wěn)后，急診行雙下肢及胸腔B超示：雙下肢深靜脈血栓形成及雙側(cè)胸腔少量積液，囑患者雙下肢抬高制動，遵醫(yī)囑低分子肝素鈉4000u皮下注射，立即行肺動脈造影示：肺栓形成。急診在局麻下行髂靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后穿刺部位加壓包扎，靜臥12h，觀察雙下肢皮膚顏色、皮溫。術(shù)后第8d患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房。于12月30日患者痊愈出院。

2 護理

2.1吻合口出血的護理 術(shù)后經(jīng)胃腸減壓不斷引出較大量的血性液體或鮮血，或數(shù)小時不見減少或反復(fù)出現(xiàn)的，不論有無血壓，脈搏的變化，都應(yīng)認(rèn)為是術(shù)后吻合口有活動出血的征象[1]。該患者術(shù)后當(dāng)天胃腸減壓引出量較多，且顏色較紅，經(jīng)胃管灌注凝血酶，靜脈給予止血、抑酸后仍有較多血性液引流出，主管醫(yī)生考慮：吻合口出血。觀察胃腸減壓的顏色、量、性狀，保持胃腸減壓通暢尤為重要，冰鹽水沖洗1次/30min胃管，以防血凝塊堵塞胃管，無法觀察吻合口出血情況。胃腸減壓管妥善固定。

2.2雙下肢深靜脈血栓的護理 術(shù)后第5d出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓，絕對臥床休息，保持患者舒適體位，雙下肢抬高并制動，定時測量雙下肢周徑，并觀察皮膚顏色，皮溫，嚴(yán)禁擠壓、按摩，防止血栓發(fā)生脫落，發(fā)生危險。

行下腔靜脈濾器植入術(shù)后彈力繃帶加壓包扎24h，沙袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢伸直12h，注意穿刺部位有無滲血、下肢遠(yuǎn)端皮膚溫度及足背動脈搏動情況，3次/d用皮尺測量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周徑并記錄，觀察水腫消退情況。指導(dǎo)患者戒煙，少量飲酒或戒酒，進食低脂、多纖維素、多維生素飲食。經(jīng)常更換體位，活動四肢。出院后堅持服用抗凝藥物，定期來院復(fù)查。

2.3肺栓塞的護理 術(shù)后第5d 11：00患者解柏油樣黑便量150ML后，突感胸悶、氣短明顯，血壓85/50mmhg，心率130次/min，血氧飽和度70%，立即更換鼻導(dǎo)管吸氧為面罩高流量吸氧，效果不佳，立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（參數(shù)為PEEP4cmH2O，F(xiàn)io2100%，F(xiàn)18次/min）。10min后，血氧飽和度升至90%。保持患者呼吸道的通暢。嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血氧飽和度、血氣分析、心率及肺部體征的變化，同時觀察患者有無意識狀態(tài)的改變。

2.4一般護理

2.4.1心理護理 患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后，情緒很不穩(wěn)定，特別是其他患者都已從ICU轉(zhuǎn)出，看到自己胃管較多血性液流出，同時得知出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓，囑其雙下肢制動，出現(xiàn)緊張情緒，對自己能否康復(fù)存在焦慮心理。對此，護理人員應(yīng)該鼓勵患者多表達自己的情感，增強信心，盡量多陪伴患者，告訴其目前的病情變化，用患者能理解的詞語和方式解釋各項操作和治療的目的，同時鼓勵家屬利用探視時間對患者進行安慰，使其配合治療。

2.4.2維持循環(huán)穩(wěn)定 患者血壓85/50mmhg，心率130次/min，建立兩路靜脈通路，調(diào)快輸液速度，遵醫(yī)囑升壓、補液、輸血治療后，循環(huán)穩(wěn)定，密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)。急查血常規(guī)，血氣分析。

2.4.3各引流管的護理 妥善固定腹腔引流管，觀察引流液量、顏色、性狀，定時擠捏引流管，防止打折，受壓，阻塞，保持通暢。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。保持尿管的通暢，尿道口護理2次/d，觀察尿液的量、性狀、顏色，并做好記錄。遵醫(yī)囑定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能。

2.4.4營養(yǎng)支持 術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈給予靜脈高營養(yǎng)和人血白蛋白治療，經(jīng)營養(yǎng)管注入瑞素[2]、鹽水、鹽水+10%氯化鉀。

2.4.5基礎(chǔ)護理 保持病室的安靜，創(chuàng)造良好的環(huán)境。使用氣墊床[3]，翻身1次/2h預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好口腔護理，定時給患者漱口，保持口腔清潔，舒適。定時扣背鼓勵咳痰，遵醫(yī)囑給與0.9%氯化鈉+沐舒坦霧化吸入[4]4次/d預(yù)防肺部感染。

3 體會

胃癌一經(jīng)確診首選的治療方法是手術(shù)治療，但術(shù)后吻合口出血是常見的并發(fā)癥，這就需要護理人員有豐富的臨床知識和高度的責(zé)任心，及時觀察和處理吻合口出血對患者疾病的轉(zhuǎn)歸有很大的影響。下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后的早期活動對預(yù)防下肢靜脈血栓非常重要，讓患者了解早期活動的重要性和正確方法?；颊咝g(shù)后清醒、生命體征平穩(wěn)后應(yīng)鼓勵其在床上活動四肢，定時變換體位，還應(yīng)提前了解患者是否為雙下肢靜脈血栓高危人群。一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，絕對臥床休息，雙下肢抬高并制動，嚴(yán)禁擠壓、按摩。定時測量雙下肢周徑，并觀察皮膚顏色，皮溫。肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并予支持性護理，如生命體征監(jiān)護、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。同時護士應(yīng)該有良好的溝通能力，做好患者的心理護理，讓患者對自己的疾病有很強的自信心。

參考文獻：

[1]張國福，白利軍，戴銀燕，等.內(nèi)鏡下噴灑凝血酶治療活動性胃腸出血102例臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2003，06：556-557.

[2]趙素斌，谷俊霞，張憲斌，等.胃腸道術(shù)后瑞素早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2003，03：134-136.

[3]侯麗，王玲.氣墊床預(yù)防危重患者壓瘡的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，01：107-108.

[4]吳柳華，高雁娟，陳秀芬，等.沐舒坦霧化吸入的效果觀察[J].護理學(xué)雜志，2005，18：70-71.

[5]H. Wedemeyer， S. Pischke， M.P. Manns Pathogenesis and treatment of hepatitis E virus infection[J].Gastroenterology， 142 （2012）， p. e1381.

編輯/哈濤