塞來昔布在引產(chǎn)多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究

摘要：目的 探討塞來昔布聯(lián)合芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在引產(chǎn)中的效果。方法 選120例孕中期需終止妊娠患者，隨機(jī)分三組，每組40例，分別為單純硬膜外鎮(zhèn)痛組（A）、單純靜脈鎮(zhèn)痛組（B）和口服塞來昔布聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（C），另隨機(jī)選擇同期未要求鎮(zhèn)痛的孕婦40例作為對(duì)照組（D）。記錄各組孕婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果，記錄平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度，記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 與A組相比，C組起效時(shí)間明顯較快（P<0.01），A、B、C三組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯小于D組（P<0.01），A、B、C三組組內(nèi)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與B組相比，C組惡心嘔吐發(fā)生率明顯較少（P<0.01），與A組相比，C組下肢麻木發(fā)生率明顯較少（P<0.01），與A、B兩組相比，C組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較小（P<0.01）。結(jié)論 靜脈鎮(zhèn)痛起效快、效果可靠，但其鎮(zhèn)痛效果略遜于硬膜外鎮(zhèn)痛。塞來昔布口服，加靜脈鎮(zhèn)痛用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛，可以達(dá)到硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，操作方便，無損傷，是一種安全舒適、可靠的鎮(zhèn)痛方式。

關(guān)鍵詞：塞來昔布；芬太尼；引產(chǎn)；鎮(zhèn)痛

目前國內(nèi)引產(chǎn)鎮(zhèn)痛常用的是硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果確切，但屬于有創(chuàng)操作，并且常有惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，下肢麻木等不良反應(yīng)。單純靜脈鎮(zhèn)痛方便快速，但常有鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。理想的鎮(zhèn)痛不僅要操作方便快捷，鎮(zhèn)痛完善，還應(yīng)該最大限度減少不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的鎮(zhèn)痛觀念，其原理就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛并盡可能減少單一藥物和方法的不足及副作用。減弱疼痛及藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。目前， 國內(nèi)外許多學(xué)者探討選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑作為輔助用藥以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[1]，本組研究擬在探討口服塞來昔布聯(lián)合使用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在引產(chǎn)中的安全性及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～12月因意外妊娠、胎兒發(fā)育畸形等來醫(yī)院要求終止妊娠者，孕周l4～28w，年齡18～36歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。自愿要求鎮(zhèn)痛的患者簽署知情同意書，隨機(jī)分三組，每組40例，分別為單純硬膜外鎮(zhèn)痛組（A）、單純靜脈鎮(zhèn)痛組（B）和塞來昔布聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組（C）。另隨機(jī)選擇同期未要求鎮(zhèn)痛的孕婦40例作為對(duì)照組（D），四組對(duì)象在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 四組均采取利凡諾（依沙吖啶）100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。當(dāng)孕婦出現(xiàn)30s/4～5min的規(guī)律宮縮并伴有宮頸 管的消退時(shí)，A組（單純硬膜外鎮(zhèn)痛組）孕婦取頭膝屈曲側(cè)臥位，行L3～4硬膜外穿刺，頭側(cè)置管3.5cm，回抽無血及腦脊液后注入1%利多卡因3mL，觀察5min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征后進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）（配方為嗎啡4mg、左布比卡因112.5mg加0.9%氯化鈉注射夜至100ml）。首次劑量為8ml，持續(xù)輸注劑量5～8mL/h，PCA劑量為6mL/次，鎖定時(shí)間15min。B組（單純靜脈鎮(zhèn)痛組）取枸櫞酸芬太尼1.2mg加0.9%氯化鈉注射夜至100ml。PCIA持續(xù)泵注2mL/h，單次劑量0.5ml，鎖定時(shí)間為15min。C組（口服塞來昔布聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組）：孕婦口服塞來昔布400mg后進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA枸櫞酸芬太尼0.8mg加0.9%氯化鈉注射夜至100ml，PCIA持續(xù)泵注2mL/h，單次劑量0.5ml，鎖定時(shí)間為15min.如超過12h，再口服塞來昔布200mg。D組（對(duì)照組）不采取鎮(zhèn)痛措施。

1.3觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛過程中，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、觀察鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)估給藥后疼痛情況。VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果的標(biāo)準(zhǔn)為0分為無痛，10分為劇痛，VAS<3分鎮(zhèn)痛有效。鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為首次注藥至出現(xiàn)無痛宮縮（VAS<3）的時(shí)間[2]；記錄麻醉后2h（T1）、4h（T2）、（6（T3）、8h（T4）時(shí)孕婦VAS評(píng)分，記錄惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、頭暈頭痛、下肢麻木等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組孕婦在年齡，體重，孕齡，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2四組孕婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化 四組孕婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2值均在正常范圍，且組間、組內(nèi)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3四組孕婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分 A組硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為（8.98±2.3）min，與B、C兩組相比明顯較慢（P<0.01），與D組相比，A、B、C三組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯減少（P<0.01），A、B、C三組VAS均小于3，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 四組孕婦不良反應(yīng) 與B組相比，C組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯較少（χ2=11.11，P<0.01），與A組相比，C組下肢麻木發(fā)生率明顯較少（χ2=11.43，P<0.0，01），與A、B兩組相比，C組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較?。é?=19.95、13.87，P<0.01），見表3。

3討論

理想的鎮(zhèn)痛不僅要提供完善的鎮(zhèn)痛，還應(yīng)最大限度減小不良反應(yīng)。現(xiàn)在國內(nèi)引產(chǎn)鎮(zhèn)痛最常用的是硬膜外鎮(zhèn)痛，本組研究中，A組硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為（8.98±2.3）min，較靜脈鎮(zhèn)痛B、C兩組慢，其他時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均小于3，說明鎮(zhèn)痛滿意，但起效較慢。硬膜外穿刺置管屬于有創(chuàng)操作，有可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷及硬膜外血腫等有嚴(yán)重后果并發(fā)癥[3]。硬膜外鎮(zhèn)痛還常有惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，下肢麻木等不良反應(yīng)。本組研究中，硬膜外鎮(zhèn)痛組有10位孕婦感覺下肢麻木，感覺皮膚瘙癢的有3例，惡心嘔吐5例。

芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)痛藥物，為完全激動(dòng)μ受體制劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的100倍[4]，但小劑量會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完善，大劑量使用時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[5]。本組研究中，單純靜脈組未出現(xiàn)呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度，這可能與使用劑量有關(guān)，出現(xiàn)皮膚瘙癢的有2例，惡心嘔吐的12例，這可能是芬太尼刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶（CTZ），興奮延髓嘔吐中樞，而引起惡心、嘔吐[6]。

塞來昔布是一種口服的選擇性塞來昔布是一種特異性COX-2抑制劑，鎮(zhèn)痛效果確切[7]， 有研究表明給予塞來昔布200mg或400mg可以顯著緩解疼痛[8，9]，主要藥理作用機(jī)制是通過抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶COX-2合成、阻斷前列腺素（PG）合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10-12]。本組研究中塞來昔布聯(lián)合使用芬太尼鎮(zhèn)痛，各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均≤3，并且惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯少于AB兩組，說明塞來昔布聯(lián)合使用芬太尼鎮(zhèn)痛不僅能減少芬太尼用量達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，還能減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，口服塞來昔布聯(lián)合使用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在引產(chǎn)中的具有操作方便、無損傷、鎮(zhèn)痛完善的優(yōu)點(diǎn)，安全可行，值得臨床推廣。

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編輯/申磊