產(chǎn)后出血的原因、治療和預(yù)防

摘要：產(chǎn)科中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是產(chǎn)后出血，這是孕產(chǎn)婦致死的主要原因之一，因此降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率非常必要。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；原因；治療；預(yù)防

產(chǎn)后出血指新生兒兒娩出后24h內(nèi)出血量大于500ml。產(chǎn)后出血是一種分娩期內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦致死的主要原因，位于我國孕產(chǎn)婦致死原因的之首，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)后出血預(yù)后情況與失血速度、失血量及孕產(chǎn)婦的體質(zhì)差別而不同，若在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量失血?jiǎng)t可能導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者可危及生命，休克時(shí)間過長還會引起孕產(chǎn)婦的腦垂體缺血性壞死，引起嚴(yán)重的繼發(fā)性腺垂體功能減退-席漢氏綜合征，因此應(yīng)該特別重視對產(chǎn)后出血患者的防治和護(hù)理，以減少產(chǎn)后出血發(fā)生率從而達(dá)到降低孕產(chǎn)婦的死亡率的目的。

1 產(chǎn)后出血原因

1.1 子宮收縮乏力 是產(chǎn)婦分娩后出血的最主要的原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的60%～70%，造成子宮收縮乏力既是孕產(chǎn)婦的全身因素，也是子宮的局部因素。

1.1.1 全身因素 產(chǎn)婦精神高度緊張，產(chǎn)程時(shí)間延長或難產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭；分娩后過多使用鎮(zhèn)靜劑，致產(chǎn)婦患上各種全身性的急性、慢性疾病。

1.1.2 局部因素 ①孕產(chǎn)婦的子宮極度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等使子宮產(chǎn)生肌纖維過度性伸展而喪失柔韌度。②子宮肌水腫，如妊高癥或嚴(yán)重貧血等。③子宮內(nèi)肌纖維的發(fā)育不良，如妊娠期患子宮畸形或子宮肌瘤等，嚴(yán)重影響了子宮肌的正常收縮。④前置胎盤及胎盤早剝都會引起孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血癥狀。

1.2 胎盤因素 由胎盤所致的產(chǎn)后出血類型包括：胎盤植入，胎盤剝離后滯留，胎盤嵌頓，胎盤剝離不全，胎盤或胎膜殘留。以上各種原因均可引起產(chǎn)后出血。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷往往發(fā)生在子宮下段、會陰、陰道，其中以會陰的裂傷最為常見，嚴(yán)重者會導(dǎo)致生殖道內(nèi)血腫而大量出血。

1.4 凝血功能障礙 包括兩種情況，①妊娠合并凝血性功能障礙性疾?。喝缪“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血等。②妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：如重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞等均可影響凝血功能，導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后大量出血。

2 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血量過多。產(chǎn)婦面色蒼白、口渴、濕冷、心慌、頭暈，甚至表情淡漠，呼吸困難，煩躁不安，并且進(jìn)入昏迷狀態(tài)。因軟產(chǎn)道裂傷引起產(chǎn)婦陰道壁血腫時(shí)，患者會有尿頻或肛門墜脹感，尿痛感。

2.2 體征 血壓降低，脈搏跳動(dòng)無力，子宮出現(xiàn)收縮乏力性出血者，子宮的輪過模糊，按摩子宮后開始收縮且變硬，停止按摩后恢復(fù)柔軟度。血液蓄積在子宮腔內(nèi)的患者，子宮底升高，對子宮進(jìn)行按摩或刺激，可促進(jìn)子宮內(nèi)積血的排出。

3 產(chǎn)后出血的護(hù)理評估

3.1 病史 醫(yī)務(wù)人員及護(hù)理人員應(yīng)全面掌握患者的病史，尤其是容易引起產(chǎn)后大出血的疾病，如子宮肌瘤、胎盤早剝、羊水過多、重癥肝炎、前置胎盤、妊高癥、精神緊張、使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，或曾出現(xiàn)過產(chǎn)后出血癥狀的產(chǎn)婦。針對不同產(chǎn)婦的情況，制定不同的護(hù)理方案，并給容易出現(xiàn)大出血的患者做好搶救準(zhǔn)備物品。

3.2 身心狀況 評估產(chǎn)后出血量，24h內(nèi)失血超過500ml。常規(guī)情況下，出血的初階段產(chǎn)婦有代償功能，失血體征不明顯，如果出現(xiàn)失代償就產(chǎn)婦會驚慌恐懼，擔(dān)心自己的生命安全，由于出血及精神緊張，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。因此，如果發(fā)生產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員要做好產(chǎn)婦思想工作，使其精神放松，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 診斷檢查

3.3.1 評估產(chǎn)后出血量 觀察陰道出血是否凝固，同時(shí)估計(jì)出血量，臨床常用有刻度的器具收集陰道出血，可以更準(zhǔn)確地了解出血量。

3.3.2 觀察生命體征 收縮壓下降超過10mmHg，脈率增快超過20次/min，呼吸急促，脈搏細(xì)數(shù)，提示血容量丟失25%～30%。

3.3.3 腹部檢查 子宮收縮乏力或胎盤因素出血，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮陰道大量出血。

3.3.4 軟產(chǎn)道檢查 檢查會陰、陰道、陰道穹隆部及子宮頸有無裂傷血腫。

3.3.5 胎盤檢查 對胎盤、胎膜剝離情況進(jìn)行檢查，了解有無副胎盤，及胎盤早剝的壓跡。

3.3.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 查看產(chǎn)婦的血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，纖維蛋白原的測定等結(jié)果。

4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后大出血給產(chǎn)婦身心造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，重者危及生命，因此醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)準(zhǔn)備預(yù)防產(chǎn)后大出血情況的發(fā)生。

4.1 妊娠期 ①孕期加強(qiáng)保健，定期產(chǎn)檢，隨時(shí)注意不良反應(yīng)，必要時(shí)終止妊娠。②對于患有肝炎、妊高征、貧血的孕婦，提前住院觀察。

4.2 分娩期 ①第一產(chǎn)程注意觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以防產(chǎn)程過長，確保產(chǎn)婦生命安全，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑確保產(chǎn)婦休息，避免產(chǎn)婦進(jìn)入衰竭狀態(tài)。②第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，引導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行腹壓，必要時(shí)進(jìn)行會陰側(cè)切術(shù)，胎肩娩出后立即肌注20U催產(chǎn)素，增加子宮的收縮，以減少出血。③第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早按摩或牽拉臍帶。對子宮進(jìn)行擠壓，出現(xiàn)胎盤剝離的征象后，及時(shí)娩出胎盤，檢查胎盤胎膜完整度。

4.3 產(chǎn)后期 ①產(chǎn)后2h內(nèi)，，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道出血情況，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。②督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響子宮收縮引發(fā)產(chǎn)后出血。③鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期母乳喂養(yǎng)，刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。④產(chǎn)婦要做好保暖。

5 產(chǎn)后出血的處理原則

發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要立即進(jìn)行搶救，避免浪費(fèi)搶救時(shí)間。同時(shí)針對發(fā)生的原因進(jìn)行迅速的止血及補(bǔ)充血容量，以防止患者休克，預(yù)防感染。

5.1 子宮收縮無力導(dǎo)致的大出血，及時(shí)對患者使用宮縮劑，對子宮進(jìn)行按摩等方法，以加強(qiáng)子宮收縮是緩解效果最為顯著的方法之一。

5.2 軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的大出血，及時(shí)對傷口進(jìn)行準(zhǔn)確的修補(bǔ)，縫合撕裂傷口有顯著的止血效果；若患者出現(xiàn)了陰道壁血腫的癥狀，需要切開血腫部位，將血塊清楚干凈后，再對傷口進(jìn)行縫合止血，同時(shí)給患者補(bǔ)充血容量。

5.3 因胎盤因素所導(dǎo)致的大出血應(yīng)該迅速采取相應(yīng)的措施，并及時(shí)快速取出胎盤；胎盤已剝離但仍為分娩者，行膀胱導(dǎo)尿，排空后牽拉臍帶，按壓子宮底部協(xié)助胎盤的排出；胎盤未完全剝離者，可徒手進(jìn)入子宮內(nèi)部，取出胎盤，同時(shí)對子宮部分殘留者，行清宮術(shù)，胎盤植入者，要做好切除子宮的準(zhǔn)備，如果胎盤剝離發(fā)生嵌頓，要配合麻醉師使用麻醉后取出胎盤。

5.4 失血性休克的護(hù)理 保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，保持平臥位，吸氧，保暖，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及神志變化，觀察有無宮縮、壓痛，觀察會陰切口情況，嚴(yán)格進(jìn)行會陰護(hù)理，預(yù)防感染。協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食，給予營養(yǎng)豐富易消化飲食。

5.5心理護(hù)理及健康教育 產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血后，其抵抗力極低，身體虛弱，護(hù)理人員應(yīng)給患者講解相關(guān)知識，使其配合治療，保持心情暢達(dá)。另外，做好健康宣教，在其出院時(shí)告知相關(guān)的飲食注意事項(xiàng)，囑咐其注意子宮恢復(fù)情況，及惡露持續(xù)時(shí)間等，準(zhǔn)時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，并對患者進(jìn)行計(jì)劃生育的指導(dǎo)。我院在2012年1？郯6月共自然分娩124例，其中5例產(chǎn)后出血，8例宮縮乏力，2例軟產(chǎn)道裂傷，5例胎盤因素，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救迅速，護(hù)理得當(dāng)，均預(yù)后良好，無一例出現(xiàn)死亡。

編輯/王海靜