進(jìn)展性腦梗死的臨床分析

進(jìn)展性腦梗死（APCI）是急性腦梗死中常見而嚴(yán)重的臨床亞型，約占全部腦梗死的26%～43%[1]。進(jìn)展性腦梗死發(fā)病后，局限性腦缺血、神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)天。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能漸進(jìn)性惡化，患者的致死率和致殘率都相對(duì)較高，屬難治性的腦血管病，為研究進(jìn)展性腦梗死的影響因素，以便于及早采取有效的方法治療，現(xiàn)對(duì)本院2011年2月～2013年2月收治的220例進(jìn)展性腦梗死患者的資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年2月在我院住院的腦梗死急性期患者共220例，按照患者在發(fā)病第7d和入院時(shí)的卒中量表（NIHSS） 進(jìn)行評(píng)分，220例患者分為進(jìn)展組和完全梗死組，其中進(jìn)展組患者146例，男性90例，女性56例，年齡48～76歲，平均年齡62.8歲，完全性梗死組患者74例，男53例，女21例，年齡50～78歲，平均年齡63.5歲，兩組患者在性別、年齡和身體狀況等其他因素?zé)o顯著差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義（t=0.400，P=0.662；χ2=0.000，P=0.995）。按照腦梗死的納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24h內(nèi)入院；②年齡>18歲；③診斷符合我國(guó)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)MRI和CT所證實(shí)；④對(duì)患者在入院時(shí)與發(fā)病的第7d進(jìn)行卒中量表NIHSS的評(píng)分，按照NIHSS增加3分或大于3分，患者排除頭顱CT復(fù)查的梗死后出血或血管發(fā)生梗死等癥狀，即診斷為-進(jìn)展性腦梗死。同時(shí)搜集患者的下列資料： 年齡和性別，并將其與對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.2觀察指標(biāo) 包括所有入組者吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、短暫性腦缺血發(fā)作史，大腦中動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊（不穩(wěn)定斑塊），并與對(duì)照組進(jìn)行比較，進(jìn)行單因素分析。對(duì)于單因素分析中有意義的因素，引入條件Logistic 回歸模型中進(jìn)行分析，找出獨(dú)立影響進(jìn)展性腦梗死患者的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采取x±s表示，兩組間的比較應(yīng)t檢驗(yàn)；其中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用簡(jiǎn)單的相關(guān)分析對(duì)兩變量間進(jìn)行相關(guān)關(guān)系的分析；采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素的分析。

2結(jié)果

2.1進(jìn)展組和穩(wěn)定組進(jìn)行比較 比較兩組患者在飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、短暫性的腦缺血發(fā)作史、大腦的中動(dòng)脈狹窄和斑塊性質(zhì)等方面，兩組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（P<0.05） ；比較兩組的椎動(dòng)脈狹窄狀況，其差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義（P>0.05），見表1。

2.2 進(jìn)展組與完全梗死組腦梗死患者影響因素的多因素Logistic 回歸分析 將吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、短暫性腦缺血發(fā)作史、斑塊性質(zhì)（不穩(wěn)定斑塊） 及大腦中動(dòng)脈狹窄7個(gè)單因素分析中有意義的因素，引入條件Logistic 回歸模型并對(duì)其進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，患者的飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、短暫性的腦缺血發(fā)作史和斑塊性質(zhì)等方面的聯(lián)系在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義； 大腦中動(dòng)脈狹窄與患者的進(jìn)展性腦梗死之間的聯(lián)系在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。見表2。完全梗死組與進(jìn)展組比較：在患者的飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、短暫性的腦缺血發(fā)作史和斑塊性質(zhì)比較，其差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（P<0.05） ；兩組在大腦中動(dòng)脈狹窄方面比較，其差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義（P<0.05） 。

3討論

腦梗死的急性期由于腦動(dòng)脈的血管發(fā)生阻塞，阻塞的缺血區(qū)的腦血管的自我調(diào)節(jié)功能發(fā)生部分或完全喪失，腦的血壓與血流量間的關(guān)系幾乎呈線性關(guān)系，且其在一定程度上受限于血壓水平的變化。其中腦梗死患者最易發(fā)生進(jìn)展的主要因素是合并高血壓，很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，腦梗死進(jìn)展的原因是與早期患者血壓的下降有一定的相關(guān)性。但導(dǎo)致患者病情急性進(jìn)展的另一原因可能是不適當(dāng)?shù)慕祲旱闹委煷胧?guó)內(nèi)外研究表明，患者卒中后其血壓水平可在短期持續(xù)升高，其在一定時(shí)間后進(jìn)行性下降[3]。董艷娟[4]通過對(duì)患者的動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)證明，患者在急性腦梗死后的24h 內(nèi)，其舒張壓及收縮壓都發(fā)生顯著升高，且患者的血壓水平可在lw 左右全部恢復(fù)到正常的范圍。腦血管病的防治指南建議：患者的血壓>220/120mmHg，須緩慢進(jìn)行降壓，其舒張壓110～120mmHg或收縮壓180～220mmHg，須對(duì)其進(jìn)行密切觀察。因此在腦梗死的急性期須密切對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止血壓由于下降過快引起急性期腦梗死進(jìn)一步加重。Gandre報(bào)道患者在發(fā)病后的36h內(nèi)其收縮壓在每增加2.5 kPa時(shí)，患者腦卒中發(fā)生進(jìn)展的危險(xiǎn)性則下降66%[5]。

糖尿病是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病腦血管病發(fā)病率是非糖尿病腦血管病發(fā)病率2～4倍，糖尿病使腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加約2倍左右，糖尿病亦作為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病導(dǎo)致腦梗死發(fā)病機(jī)制主要與長(zhǎng)期高血糖使血管彈性降低，大小血管閉塞以及腦血管彌散性改變，血液中纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減弱，血流灌注減少，另外，高血糖使腦缺血過程中無氧酵解增加致乳酸堆積以及增高脂肪過氧化作用和自由基產(chǎn)生促進(jìn)興奮性氨基酸堆積，增強(qiáng)介導(dǎo)興奮性作用及NO毒性作用從而加重和促進(jìn)缺血性腦組織損傷使腦梗死體積明顯增大，導(dǎo)致腦梗死病情加重。此外，合并糖尿病的腦梗死患者大多都采取降糖藥物降低血糖，當(dāng)患者發(fā)生梗死后，其進(jìn)食顯著減少，但患者降糖藥物的服用劑量未進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，使其血糖水平在短時(shí)間內(nèi)下降過快[6]，故易誘發(fā)患者的腦水腫，進(jìn)而加重神經(jīng)功能的損害。

腦梗死可引起原有的動(dòng)脈部位形成的血栓進(jìn)一步蔓延，產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管發(fā)生閉塞，有的患者則通過阻斷其側(cè)支的血管使機(jī)體的側(cè)支循環(huán)消失，有的則在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈的最嚴(yán)重一側(cè)發(fā)生狹窄，很多研究表明進(jìn)展性腦梗死患者有91%的閉塞動(dòng)脈在頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈[7]，尤其是大腦中動(dòng)脈的起始部和主干支的狹窄處。陳黔妹[8]等研究表明，進(jìn)展性腦卒中的患者發(fā)生合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者比例占據(jù)69%，但非進(jìn)展性腦卒中的患者占據(jù)39.3%，特別是不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的脫落，其可導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，且引起栓塞的反復(fù)發(fā)生，在一定程度上更易導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。兩組患者TCD檢查提示進(jìn)展組顱內(nèi)大血管狹窄比對(duì)照組高，有顯著性差異，頸動(dòng)脈彩超檢查提示進(jìn)展性腦梗死組頸動(dòng)脈斑塊的比例較完全性腦梗死高，有顯著性差異。在本研究單因素分析中，梗死組與進(jìn)展性梗死組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但引入多因素分析中，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與樣本量小、信息偏倚有關(guān)。

進(jìn)展性腦梗死是由多種因素和多種機(jī)制的共同作用所引起的。通過對(duì)梗死的進(jìn)展及其機(jī)制的深入探討，我們能夠通過告知患者，監(jiān)測(cè)和控制血壓及血糖的水平，戒煙與戒酒，并定期復(fù)查頸部彩超，了解斑塊性質(zhì)，并對(duì)于易損斑塊及時(shí)進(jìn)行穩(wěn)定斑塊治療，可以降低卒中的發(fā)生率及進(jìn)展程度，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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