CT診斷腸梗阻并發(fā)膽道擴(kuò)張積氣1例

摘要：目的 提高對(duì)腸梗阻并發(fā)膽道擴(kuò)張積氣診斷的認(rèn)識(shí)。方法 分析1例腸梗阻并發(fā)膽道擴(kuò)張積氣患者的臨床病史及CT表現(xiàn)。結(jié)果 CT及臨床診斷為腸梗阻并發(fā)膽道擴(kuò)張積氣。結(jié)論 結(jié)合影像上及臨床上與膽道積氣同時(shí)存在的其它影像表現(xiàn)、臨床病史等進(jìn)行綜合分析，還要在影像診斷中注意考慮多個(gè)影像表現(xiàn)及臨床癥狀之間的因果關(guān)系及主次關(guān)系，這樣才能得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；膽道擴(kuò)張積氣；CT

本院近期遇到1例腸梗阻并發(fā)膽道擴(kuò)張積氣病例，臨床醫(yī)師要求行CT檢查幫助協(xié)診，本人為CT室醫(yī)師，接診了這一患者，為這一患者進(jìn)行了CT檢查，CT診斷出結(jié)果后，本人結(jié)合縣人民醫(yī)院的CT醫(yī)師整體診斷水平、臨床醫(yī)師的整體診斷水平和整體治療水平及工作中所能遇到和所能處理的病例實(shí)際情況，本人認(rèn)為這1病例有必要拿出來討論一下，從而能給CT醫(yī)師和臨床醫(yī)師今后的醫(yī)療工作起到一定的警惕作用，本人結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及病歷資料特報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，男，60歲，已婚，漢族，企業(yè)職工，發(fā)熱、黃疸、腹痛及停止排便排氣、嘔吐3d。既往體健，無冶游史，無家族遺傳病史。體格檢查：體溫37.9℃，脈搏98次/s，呼吸尚正常，舒張壓85mmHg、收縮壓130mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，被動(dòng)體位，急性病容，神志尚清，語言尚可，合作欠佳；皮膚及粘膜泛黃、無明顯水腫、濕度可、彈性可、無出血點(diǎn)、無皮疹、無皮下結(jié)節(jié)、無潰瘍及瘢痕、無蜘蛛痣等；全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大、數(shù)目正常、無壓痛、硬度及移動(dòng)度尚可等；頭顱大小、形態(tài)尚正常；眼瞳孔對(duì)光反射正常；耳聽力正常、無分泌物；鼻無明顯分泌物及出血，鼻竇區(qū)無壓痛；口腔無明顯異味，牙、舌、扁桃體尚正常；頸軟，無頸靜脈怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺大小、硬度尚正常；呼吸運(yùn)動(dòng)尚可，無胸膜摩擦感，雙肺無干羅音及濕羅音；心尖搏動(dòng)正常，無心包摩擦感，心左右相對(duì)濁音界正常，心音正常，無心包摩擦音；腹部膨隆，有不對(duì)稱性隆起，觸診腹硬，有壓痛，腹部叩診呈鼓音，有叩擊痛，聽診有伴隨腸蠕動(dòng)的氣過水聲；肛門及直腸未見明顯異常；脊柱生理曲度正常，活動(dòng)度正常；四肢肌張力正常，無畸形；神經(jīng)反射正常。 CT檢查：見圖1， 肝臟邊緣光滑，各葉大小比例正常，肝內(nèi)膽管、肝外膽管顯著積氣擴(kuò)張，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)因之顯示不清，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)尚可，肝門區(qū)未見明顯占位；膽囊稍大，壁厚薄尚均勻，未見陽性結(jié)石影，未見明顯占位，膽囊窩未見明顯積液；胰腺大小、形態(tài)及密度正常，胰腺未見明顯占位，胰管未見明顯擴(kuò)張；脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻，未見明顯占位；雙腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，雙腎未見明顯占位，腎盂未見明顯擴(kuò)張，未見明顯陽性結(jié)石影；雙側(cè)腎上腺大小形態(tài)正常，雙側(cè)腎上腺未見明顯占位；胃腔顯著擴(kuò)張，胃內(nèi)可見食物存留；腹部各腸腔明顯擴(kuò)張積氣，并見多個(gè)明顯液平面；腹腔內(nèi)及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見明顯腹水征象。CT診斷為肝內(nèi)膽管、肝外膽管明顯擴(kuò)張積氣及胃腸道明顯擴(kuò)張、積氣、積液，考慮腸梗阻并發(fā)肝內(nèi)膽管、肝外膽管逆行擴(kuò)張積氣，請(qǐng)結(jié)合臨床。臨床診斷：腸梗阻并發(fā)膽道逆行擴(kuò)張積氣。

2討論

腸梗阻系指腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過及運(yùn)行，急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，由于種種原因，死亡率仍較高，約5%～10%，若再發(fā)生腸絞窄死亡率可上升到10%～20%，引起腸梗阻的原因可分為機(jī)械性和非機(jī)械性兩大類。①機(jī)械性腸梗阻是指腸道被阻塞，其病因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內(nèi)異物阻塞3種情況，細(xì)分起來常見病因有一下幾點(diǎn)：？訩腸內(nèi)異物：腸石、寄生蟲、大的膽石及糞塊堵塞或嵌頓。？訫腸道內(nèi)息肉、新生物、良惡性腫瘤或淋巴瘤堵塞。？訫腸套疊。？訬腸先天性異常：包括先天性腸道內(nèi)閉鎖、腸道有先天性的纖維幕或蹼形成、梅克爾憩室狹窄等。？設(shè)腸道或腹膜炎癥性病變：如腸結(jié)核、克羅恩病、結(jié)核性腹膜炎、放射性腸炎等導(dǎo)致的腸道狹窄等。？訮腸粘連：常因腹腔或盆腔手術(shù)后，或腹腔內(nèi)慢性炎癥性病變（如結(jié)核性腹膜炎、克羅恩病等）所致。手術(shù)后發(fā)生腸粘連以小腸粘連者為多。？訯疝：如腹股溝斜疝、腹內(nèi)疝、網(wǎng)膜囊內(nèi)疝、股疝等發(fā)生嵌頓。？訰腸扭轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)多見于腸系膜腫瘤或其基底部狹窄等原因所致。？許腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內(nèi)、網(wǎng)膜、腸系膜的巨大腫瘤，腹膜后巨大腫瘤，胰腺假性囊腫等均可使腸管受壓，嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻。②非機(jī)械性腸梗阻有兩類，一類是神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如，另一類是血管閉塞。③腸梗阻的臨床癥狀有以下幾點(diǎn)：？訩腹痛：腸梗阻的患者大多有腹痛，為陣發(fā)性絞痛，每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，發(fā)作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)可聞氣過水聲；麻痹性腸梗性腸梗阻可以無腹痛；高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛。？訪嘔吐：腸梗阻以后，腸管的逆蠕動(dòng)使患者發(fā)生嘔吐；嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物；高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁；中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較晚。？訫腹脹：多發(fā)生在晚期，高位小腸梗阻不如低位者明顯，結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在，很少發(fā)生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。絞窄性腸梗阻時(shí)，腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。？訬排氣與排便停止：腸梗阻患者，一般都停止由肛門排便與排氣；但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。？設(shè)全身癥狀： 單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀；但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者必有脫水，致血鉀過低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀；絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。伴有腹腔感染者，除全腹腹痛外，同時(shí)有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等表現(xiàn)。④絞窄性腸梗阻常需與消化性潰瘍穿孔、急性重癥胰腺炎、膽囊穿孔、急性闌尾炎或闌尾穿孔等疾病相鑒別。⑤腸梗阻的危害有腸膨脹、體液電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂、腸絞窄壞死、感染、毒素吸收等。

膽系積氣指肝內(nèi)膽管、肝外膽管、肝總管、膽囊管、膽總管及膽囊內(nèi)氣體積聚，臨床上以肝內(nèi)膽管、肝外膽管積氣，尤其是肝內(nèi)膽管積氣為多見，膽囊內(nèi)積氣較為罕見，因此，膽系積氣也被稱為肝內(nèi)膽管積氣。膽系積氣見于膽道術(shù)后、膽管鏡檢查、\"T\"型管引流者，也可見于膽道內(nèi)瘺和膽道產(chǎn)氣菌感染。膽系積氣患者往往有右上腹脹痛、惡心、嘔吐，甚至有發(fā)熱及黃疸等臨床表現(xiàn)。膽系積氣診斷上需與門靜脈積氣鑒別。

我們來復(fù)習(xí)一下膽系的解剖及膽系與腸道的解剖關(guān)系， 膽系是膽道系統(tǒng)的簡(jiǎn)稱，主要包括膽管和膽囊兩部分，①膽管：肝細(xì)胞分泌的膽汁由無數(shù)的小膽管匯集，最后形成左、右肝管。左、右肝管再合在一起，就是肝總管，肝總管又分為兩支，一支通往膽囊，稱為膽囊管，一支通往十二指腸，叫膽總管。膽總管的開口處有歐迪氏括約肌，它的舒縮受神經(jīng)支配。②膽囊：膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈梨形，通?？少A存膽汁40～60ml。膽囊內(nèi)面襯有一層粘膜，特別是膽囊頸的粘膜，形成了一種螺旋瓣結(jié)構(gòu)，可以控制膽汁的出入。

本院遇到的這例病例，經(jīng)臨床證實(shí)是因?yàn)閲?yán)重的腸梗阻致使胃腸道壓力劇增，胃腸道內(nèi)的氣體在胃腸道壓力劇增的情況下，氣體逆行經(jīng)十二指腸乳頭、膽總管壺腹部、膽總管、肝總管而進(jìn)入肝外膽管、肝內(nèi)膽管蓄積所致。

本人在回顧性地仔細(xì)閱讀該病例的病例資料及CT片，通過對(duì)該病例的深入研究，以及結(jié)合影像診斷醫(yī)生的診斷習(xí)慣、遺漏點(diǎn)，得出了粗淺的認(rèn)識(shí)和體會(huì)：①CT檢查所示橫斷面、增強(qiáng)CT掃描、三維從建可以有效避免體內(nèi)各種組織的相互重疊，可以準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張胃腔、腸腔真正的內(nèi)徑及胃腔內(nèi)、腸腔內(nèi)積液的情況，特別是可以正確發(fā)現(xiàn)腸梗阻的真正原因及腸管的血供情況；CT還能準(zhǔn)確顯示腸梗阻兩端的\"移行帶\"即腸梗阻部位，與手術(shù)結(jié)果相符率高。因此CT能全面診斷腸梗阻是否存在、腸梗阻部位及程度、腸梗阻原因、腸管的血供等，具有顯著的優(yōu)越性，從而為臨床決定手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式提供了幫助，對(duì)觀察病情變化和指導(dǎo)臨床治療有重要意義。②引起膽系積氣的原因眾多，主要有腸膽逆流和膽系感染，CT診斷膽系積氣很容易， 但還需要從影像表現(xiàn)上找到導(dǎo)致膽道積氣的病因，要想找到病因就必須要結(jié)合影像上及臨床上與膽道積氣同時(shí)存在的其它影像表現(xiàn)、臨床病史等進(jìn)行綜合分析，還要在影像診斷中注意考慮多個(gè)影像表現(xiàn)及臨床癥狀之間的因果關(guān)系及主次關(guān)系，這樣才能得到準(zhǔn)確的結(jié)論。③腸梗阻并膽道明顯積氣這樣的病例在縣級(jí)醫(yī)院并不常見，在影像診斷和鑒別診斷時(shí)，診斷思路上應(yīng)該要想到腸梗阻會(huì)導(dǎo)致膽道逆行積氣的可能性，必要時(shí)可以加強(qiáng)影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師間的聯(lián)系、進(jìn)行會(huì)診、參考其它的檢查診斷結(jié)果，以便早期、準(zhǔn)確的做出診斷。

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編輯/申磊