淺述院前急救對急性有機磷中毒的影響

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥的使用十分廣泛。有機磷農(nóng)藥因品種多，藥效高，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用較為廣泛。但在其生產(chǎn)、儲存、運輸、銷售、接觸、誤服、自殺等方式中，使急性有機磷中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning AOPP）成為常見急癥。近年來AOPP院內(nèi)救治成功率有了很大提高，但總體上死亡率居高不下。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年死于AOPP約有20萬人，死亡率約為3%～25%，中國死亡率約為10%左右。本次調(diào)查將顯示，患者得不到有效院前急救是死亡率居高不下的一個重要原因。許多患者來不及去醫(yī)院或者到醫(yī)院搶救室時就已經(jīng)非常嚴重或死于搶救室。

調(diào)查表明，AOPP早期死亡是因為有機磷中毒的毒蕈堿樣作用參與的呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致機體缺血缺氧窒息樣死亡[1]。早期清除呼吸道分泌物解除窒息，將是AOPP急救的重要措施。本調(diào)查表明積極的院前急救會對AOPP產(chǎn)生重要影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查病例選取2010年1月～2013年5月陽泉市第一人民醫(yī)院和第三人民醫(yī)院搶救室搶救患者158例，其中男76例，女82例，男女比為1：0.93，年齡為8～72歲，平均年齡為 42歲?？诜硵澄?3例，樂果16例，久效磷36例，其余\"1605\"、\"3911\"等其他有機磷農(nóng)藥味為23例。平均服毒量為50ml左右，最低10ml，最高200ml。

1.2分組觀察

1.2.1將患者是否經(jīng)過\"120\"有效院前急救分為兩組，經(jīng)過急救為A組，另一組為B組。入急診室前經(jīng)過有效救治為98例，自行送入搶救室或未經(jīng)有效救治為60例。兩組在服毒量、年齡、性別方面無明顯差異。觀察兩組患者中毒后的病情臨床評價、預(yù)后情況，說明有效院前急救將對AOPP產(chǎn)生明顯影響。

1.2.2對AOPP有效救治措施包括 ①嚴密觀察病情。觀察患者神志、氣味、呼吸道變化，使用監(jiān)護儀嚴密觀察生命體征變化，特別注意血氧飽和度和心率變化，注意有無心律失常；②準備搶救儀器，打開吸痰儀，除顫儀和氣管插管包，準備隨時使用；③及早、足量使用阿托品。根據(jù)患者病情，首劑量可以用2mg靜脈注射，1次/30min，并注意防止阿托品中毒；④條件允許的情況下在救護車上口服大量清水并予以催吐，盡早、盡快將胃內(nèi)毒物排空。

1.3診斷標準和處置指佂 診斷AOPP要符合以下指征：①有機磷農(nóng)藥確切接觸史，口服或皮膚接觸；②典型的癥狀和體征，呼吸道內(nèi)分泌物增多，流涎、出汗，口中呼出大蒜氣味，瞳孔縮小，視力模糊，肌束顫動，肺內(nèi)出現(xiàn)啰音。

肺內(nèi)啰音可以分為四級：0級：雙肺無啰音。1級：少量啰音，分布雙肺1/2以下。2級：中大量啰音，分布雙肺1/2以上。3級：呼吸停止，雙肺未聞及呼吸音[2]。

如果患者出現(xiàn)以上癥狀或體征，就應(yīng)該立即開始搶救治療。首先給予靜脈推注阿托品，首劑2mg；呼吸道分泌物多，予以吸痰；呼吸衰竭給予氣管插管，維持呼吸道通暢；出現(xiàn)心律失常給予藥物糾正或電除顫，積極維持患者生命體征正常運轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1院前急救對AOPP影響數(shù)據(jù)比較 本組病例158例，經(jīng)\"120\"有效采取措施，早期足量使用阿托品的為98例，占62%，院前急救未采取措施的為7例，占5%，53例患者未經(jīng)院前急救自行來院，占33%。

2.2 A、B兩組院前急救的關(guān)鍵時間比較 由于\"120\"院前急救采取措施及時有效，使得這些患者從服毒到入搶救室時間大為縮短，用藥時間也大為提前。見表1。

從上表可以看出，患者從服毒到得到有效搶救時間以\"120\"占明顯優(yōu)勢。

2.3 臨床分析

2.3.1以患者進入搶救室后的肺內(nèi)啰音和心搏停止為依據(jù)，根據(jù)統(tǒng)計分析，通過有效的院前急救采取措施的，雙肺呼吸音較為清晰，啰音較少，而且院外出現(xiàn)心跳停止也較少。未經(jīng)急救的，患者雙肺呼吸音多粗糙，啰音較多心跳呼吸驟停發(fā)生率較高。見表2。

2.3.2 AOPP死亡特點分析 進入搶救室時已經(jīng)出現(xiàn)心跳呼吸停止或出現(xiàn)臨終呼吸的患者為26例，其中A組為10例，未經(jīng)B組為16例。死亡過程為：患者服毒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，口腔出現(xiàn)流涎，隨后呼吸道內(nèi)涌出大量分泌物，雙肺布滿濕羅音，同時患者大汗淋漓，很快出現(xiàn)昏迷，呼吸衰竭，心律失常，最后呈現(xiàn)臨終樣呼吸而死亡，死亡率為16%。從搶救室到住院后總死亡人數(shù)為13例，A組死亡4例，B組死亡9例。數(shù)據(jù)表明，經(jīng)院前急救在死亡人數(shù)上要明顯低于未經(jīng)急救者。

2.3.3治愈情況 經(jīng)院內(nèi)積極救治，總成功率為81.25%，其中經(jīng)急救者為86例，治愈率為87.8%，未經(jīng)急救者為33例，治愈率為55%，同樣表明，A組治愈率要高于B組。

3 討論

3.1 AOPP的死亡原因 ①早期死亡原因是患者服毒后呼吸道內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀分泌物，肺內(nèi)布滿濕啰音，早期使肺失去氣體交換功能，體內(nèi)組織器官出現(xiàn)嚴重缺氧。這是AOPP對呼吸系統(tǒng)的損害；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)頭痛，嘔吐，甚至昏迷，還因缺氧致呼吸減慢，呈嘆息樣呼吸，反而更加重缺氧，形成惡性循環(huán)；③AOPP對心臟的損害：醫(yī)務(wù)人員因AOPP的肺臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，容易掩蓋心臟損傷，會出現(xiàn)忽視心臟的監(jiān)護，事實上AOPP患者會出現(xiàn)嚴重的心律失常，心力衰竭，猝死，心律失常會有心律減慢，心動過速，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，這一表現(xiàn)出現(xiàn)在中毒后3～15d，是猝死的主要原因[3]。

3.2院前急救的主要急救措施 ①電話干預(yù)，在救護車未到達現(xiàn)場前，電話指導(dǎo)現(xiàn)場救治，囑咐當?shù)蒯t(yī)生早期使用阿托品，矚患者大量口服清水，并予以催吐，盡早將胃內(nèi)毒物排空。將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息；②及早足量使用阿托品，盡快使患者達到阿托品化，阻滯AOPP的毒蕈堿樣作用，這是消除呼吸道分泌物的主要措施，是減少死亡的關(guān)鍵措施；③提前準備吸痰儀，氣管插管，除顫儀，隨時準備搶救；④對患者嚴密進行心電監(jiān)護，主要觀察氧飽和度，心律，心率，若出現(xiàn)室性心動過速，心室顫動，要及時使用胺碘酮或電除顫；⑤在保證阿托品早期應(yīng)用的前提下，其他藥物如膽堿酯酶復(fù)能劑也要及早開始使用[4]。

3.3重視并加強院前急救室提高AOPP生存率的重要保證 隨著AOPP救治的藥物和綜合治療措施研究的不斷深入，AOPP的搶救成功率不斷提高，但總的搶救成功率還是很低的，約為70%左右。因此，要想進一步提高生存率，降低死亡率，要在保證院內(nèi)搶救成功率的基礎(chǔ)上，必須把搶救的重點放在院前急救上，院前急救室AOPP急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本調(diào)查證實，在院前得到有效救治的患者，全部是由\"120\"醫(yī)務(wù)人員進行急救的，急救措施實行得越早，院前耽擱的時間越短，AOPP的搶救成功率就越高。

參考文獻：

[1]周進科，劉翠萍，等.急性有機磷農(nóng)藥中毒早期死亡機制和院前急救措施的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2006，4（2）：207-208.

[2]周進科，劉翠萍，林溪，等.院前急救阿托品對急性有機磷農(nóng)藥中毒預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2009，1（18）：98-100.

[3]何新華，李春盛.重視急性有機磷農(nóng)藥中毒所致心臟損傷[J].中華急診醫(yī)學雜志，2012，4（21）：447-448.

[4]黃秀明，葉和玉，謝文龍.倍半萜化合物對有機磷中毒小鼠的實驗治療[J].中國公共衛(wèi)生，2001，17（1）：15-16.

編輯/哈濤