社區(qū)慢性病的綜合防治

2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示中國每年1 030萬例死亡中，慢性病所致占到85%，醫(yī)療費用占整個疾病負擔的70%[1]。2011年世界銀行估計[2]，到的2030年，僅由高血壓、腦卒中、糖尿病和慢阻肺（慢性阻塞性肺?。┧鶎е碌穆约膊∝摀蛯⒊^50%。由此可見，將在很短的時間內(nèi)，中國人群疾病譜由傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)為慢性非傳染性疾病為主，這種爆發(fā)式增長的主要原因是一些不健康的生活方式，如吸煙、不合理膳食、少體力活動、酗酒等。

1慢性病的系統(tǒng)管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質(zhì)量下降，社會經(jīng)濟負擔加重，成為經(jīng)濟社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經(jīng)濟損失。并且， 21世紀以來，我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發(fā)患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構(gòu)成中，50%以上的發(fā)患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發(fā)，會嚴重減少我國在經(jīng)濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質(zhì)量，大大地影響社會和經(jīng)濟的發(fā)展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫(yī)學問題，也不再只是一個公共衛(wèi)生問題，慢性病是一個發(fā)展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統(tǒng)的管理策略，加強以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理。就是要以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)，對疾病發(fā)生發(fā)展的全過程進行綜合管理，強調(diào)慢性病治療與預防相結(jié)合，防治一體，多科協(xié)作；提倡早期預防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低醫(yī)療成本，提高衛(wèi)生人員和醫(yī)療資源的使用效率。

1.3大多數(shù)國家疾病管理是提供服務的產(chǎn)業(yè)。通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務，提供醫(yī)療支持。建立各部門的協(xié)作形成，醫(yī)療保險機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)衛(wèi)生服務站，三級醫(yī)院，CDC一體化的衛(wèi)生保健服務體系，共享風險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR） 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。

1.5全科醫(yī)生充當?shù)诙壈殃P(guān)人，真正調(diào)動患者的信息流。建立初級醫(yī)療團隊，每一個醫(yī)務人員知道共享責任、信任和服務質(zhì)量，理解各自的角色、責任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量，常規(guī)的會議和工作程序。

1.6提高責任醫(yī)生疾病管理能力，家庭醫(yī)生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優(yōu)勢，家庭醫(yī)生將是未來社區(qū)衛(wèi)生服務的一個方向。家庭醫(yī)生熟練掌握有關(guān)疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫(yī)意識，提高高慢病患者對多變的環(huán)境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫(yī)學信息，對患者及家人提供干預，并對干預效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關(guān)于患者篩選，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預達到的目標值，確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設(shè)計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫(yī)生的培訓，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權(quán)威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發(fā)展幫助臨床實踐的工具，技術(shù)操作規(guī)范，基層醫(yī)生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監(jiān)測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫(yī)的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，實現(xiàn)慢性病的\"四化\"管理：①慢性病管理規(guī)模化：對慢性病患者管理的同時，加大對一般人群的健康干預力度，促進管理人群規(guī)?；⒔】颠\動規(guī)?；?。②慢性病管理規(guī)范化：按規(guī)范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行\(zhòng)"網(wǎng)絡化管理\"，實現(xiàn)慢性病防治\"全人群\"管理，結(jié)合本社區(qū)的特點，制定慢性病社區(qū)綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網(wǎng)絡化基礎(chǔ)上，更在社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)中添加了遠程會診的功能，責任醫(yī)生在進家庭服務過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務慢病患者出現(xiàn)的不能自行解決的情況，在網(wǎng)上可以請求遠程會診，提高診治效果?；?qū)π鲁霈F(xiàn)的情況進行留檔備案，以便持續(xù)觀察對比。還可以通過網(wǎng)絡，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫(yī)生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業(yè)化：專業(yè)的責任醫(yī)生團隊，包括了責任醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）、責任護士、指導專家，質(zhì)量員、信息員、理療師等多學科人員。醫(yī)護人員和專家提供臨床經(jīng)驗及專業(yè)技術(shù)指導，對患者生活干預，分析和評價，是慢性病規(guī)范管理的主體。質(zhì)量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復訓練，互動合作，達到管理目的。

慢性病防治任重而道遠。通過對社區(qū)醫(yī)師相關(guān)專業(yè)的慢病知識培訓，幫助社區(qū)建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規(guī)范化慢病隨訪制度，實行規(guī)范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉(zhuǎn)診，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。

參考文獻：

[1]中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

[2]The Word Bank.Human development unit of east Asia and Pacific region：toward a healthy and harmonious life in China：stemming the rising tide of now communicable diseases[J].The World Bank，2011.

[3]Yang W，Lu J，Wen J，et Z.Prevalence of diabetesamong men and women in China[J].New England J Med，2010，362（12）：1090-1101.編輯/孫杰