慢性腹瀉108例診治分析

摘要：目的 探索慢性腹瀉的原因，提高慢性腹瀉的診治水平。方法 對108例慢性腹瀉進行回顧性分析，探討慢性腹瀉病因及治療方法。結果 慢性腹瀉前四位病因為腸易激綜合征（22%）、抗生素相關性腸炎（13%）、潰瘍性結腸炎（11%）、直腸癌（10%）經過相應治療，總體有效率93.5%。結論 慢性腹瀉病因復雜，需要全面分析，采取針對性治療，總體效果滿意，不可盲目使用抗生素。

關鍵詞：慢性腹瀉；病因診斷；治療

腹瀉是消化系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是指排便次數(shù)增加，糞質稀薄，水分增加，每日排便量超過200g或含有未消化食物，或帶有黏液、膿血等。持續(xù)時間超過4w者為慢性腹瀉。我科自2012年1月～2013年6月，共收治慢性腹瀉患者108例，現(xiàn)將其資料整理后報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 108例患者中男68 例，女40例，年齡16～88歲，平均（45.2±4）歲。

1.2臨床表現(xiàn) 大便性狀：黃色水樣便（33例），墨綠色脂肪便有腥臭（10例），糊狀大便（42例），粘液膿血便（23例）。伴隨癥狀：腹痛（78例），嘔吐（13例），不規(guī)則發(fā)熱（21例），食欲不振（37例），貧血（21例），消瘦（18例），焦慮（16例）。

1.3病因分布 腸易激綜合征（IBS）24例，抗生紊相關性腸炎（AAC）14例，潰瘍性結腸炎12例，直腸癌11例，肝硬化7例，糖尿病7例，慢性細菌性痢疾5例，艾滋病5例，甲狀腺功能亢進癥4例，腸結核4例，慢性胰腺炎3例，膽囊切除術后3例，放射性腸炎2例，克羅恩病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，結腸腺瘤性息肉所致分泌性腹瀉2例，小腸吸收不良綜合征1例（為經驗診斷，未確診）。

1.4方法 有明確病因的，針對病因治療及對癥處理，原發(fā)病治療效果不佳者，則予以對癥治療為主，輔以支持，維持水、電解質及酸堿平衡，調整腸道菌群，保護腸粘膜等。

1.5療效評價 顯效：患者在治療后癥狀明顯減輕，大便常規(guī)檢查無異常，偶爾有大便呈糊狀但并不影響患者的生活及工作；有效：患者經過兩周藥物治療后腹瀉頻率減少及程度減輕，患者每日通便次數(shù)<3次，且大便重量每次低于200g，大便常規(guī)檢查會發(fā)現(xiàn)大便中有少許異常菌群但對患者工作及生活的影響不大；無效：在接受治療結束后患者仍感到腹部不適，大便呈稀水狀或糊狀樣，每天通便次數(shù)與治療前相差不大，患者的生活質量并未因治療而提高?？傆行?顯效率+有效率。

2結果

經相應治療后，獲得顯效的有60例，其中抗生素相關性腸炎12例、腸易激綜合征6例、潰瘍性結腸炎9例、直腸癌手術后8例、糖尿病5例、艾滋病3例、甲狀腺功能亢進4例、慢性細菌性痢疾5例、腸結核4例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例及結腸腺瘤2例。好轉的有41例，其中腸易激綜合征14例、抗生素相關性腸炎2例、潰瘍性結腸炎3例、肝硬化7例、糖尿病2例、艾滋病2例、慢性胰腺炎3例、膽囊切除術后3例、放射性腸炎2例、克羅恩病2例、小腸吸收不良綜合征1例。無效的有7例，其中腸易激綜合征4例、直腸癌3例（放棄手術）。總有效率達93.5%（101/108）

3診斷與處理

抗生素相關性腸炎一般為急性腹瀉，但是如果臨床判斷失誤，盲目使用抗生素，則會使腹瀉加重，甚至出現(xiàn)偽膜性腸炎并穿孔而危及生命。診斷標準參照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中\(zhòng)"抗菌藥物相關性腹瀉\"的診斷標準。發(fā)病機制與難辨說狀芽胞桿菌感染有關，部分抗生素相關性結腸炎與金黃色葡萄球菌有關[1]。治療上停廣譜抗生素，使用調整腸道菌群的微生態(tài)制劑，加甲硝唑或萬古霉素治療，加強支持治療，大部分可治愈，有少部分患者由于引起腸道功能紊亂，恢復則較慢，有的還可演變?yōu)槟c易激綜合征[2，3]。

腸易激綜合征：為排它性診斷，參照羅馬III診斷標準。腸易激綜合征治療主要對癥止瀉、調整腸道菌群、解痙、避免敏感食物等處理，大部分有效，少數(shù)患者癥狀反復，遷延不愈。

艾滋病患者發(fā)病年齡相對較輕，消瘦，大便及腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。老年患者更容易隱瞞不潔性生活史。值得臨床醫(yī)生重視。我科檢查出的年齡最大的艾滋病患者為75歲，因此對于長期腹瀉不愈患者，找不到其他原因，應完善HIV初篩檢查。發(fā)病機制與艾滋病所致抵抗力低下導致各種機會性感染[4]。此外，腸道菌群失調是部分艾滋病患者腹瀉的重要病因。針對上述原因處理，加強支持治療后腹瀉好轉。

甲狀腺功能亢進癥、慢性細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、腸結核等一經診斷，主要針對病因治療，療效滿意。

直腸癌好發(fā)于中老年人，一般為膿血便，伴里急后重，腸鏡下活檢可確診。早期診斷，予以手術為主的綜合治療。

肝硬化、糖尿病所致腹瀉，大便化驗常無異常，也可在此基礎上并發(fā)感染，大便培養(yǎng)協(xié)助診斷。治療上主要護肝、控制血糖，輔以調整腸道菌群、收斂、止瀉對癥處理，并發(fā)感染者加口服抗生素治療。

慢性胰腺炎所致腹瀉有胰腺影像學資料，可伴有腹痛、消瘦、糖尿病等，大便呈墨綠色油狀，治療上主要給予胰酶制劑及對癥處理，癥狀可減輕。

膽囊切除后有明確的膽囊手后發(fā)作，大便化驗無明顯異常。由于膽鹽的反復刺激腸道，蠕動加快，脂肪消化功能減退，導致腹瀉，可用消膽胺等治療，部分患者隨著手術時間的推移，可自愈。

腸結核（ITB）和克羅恩?。–D）所致腹瀉有時不好鑒別， CD內鏡下為多發(fā)潰瘍、多節(jié)段病變、息肉樣增生，潰瘍呈縱形裂隙狀潰瘍、卵石征及多節(jié)段腸腔狹窄高于ITB。TB主要特點是環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，發(fā)生率高于CD與國內外報道相似[5]。臨床上腸結核多伴有腹水或腸外結核，而克羅恩病多有肛周病變，容易并發(fā)梗阻，病檢雖有鑒別意義，但活檢組織因比較淺表，且所取標本有限，通?；貓鬄轲つぢ匝?，很難檢出干酪樣或非干酪樣肉芽腫。在鑒別較困難者，可診斷性抗結核治療后復查。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者以腹瀉為首發(fā)癥狀者曾遇到2例，在詳細詢問病史結合實驗室檢查后明確診斷。予以糖皮質激素治療后腹瀉迅速好轉。SLE引起腹瀉的原因可表現(xiàn)為炎性腸病、狼瘡性腸系膜血管炎及蛋白質丟失性腸病等，臨床上對于嚴重腹瀉伴有全身多器官受累，要注意排除SLE困難[6]。

放射性腸炎是在射線照射后，腸絨毛及黏膜上皮受到損傷后形成糜爛、潰瘍，腸屏障功能被破壞致細菌移位的發(fā)生。腸道不能吸收液體和營養(yǎng)物質，產生嚴重的腹瀉，甚至出血。一經診斷，予以飲食調整、解痙止瀉和激素保留灌腸，結合腸內外營養(yǎng)，可使癥狀有所緩解[7]。

2例結腸腺瘤息肉患者伴頑固性腹瀉，大便化驗無異常，息肉電切后腹瀉明顯好轉，故考慮為分泌性腺瘤息肉所致腹瀉。

慢性胰腺炎、小腸吸收不良綜合征等主要結合病史、臨床表現(xiàn)作出診斷，治療予以胰酶制劑、調整腸道菌群、低脂飲食，腸外營養(yǎng)支持為主，癥狀有所控制。

4討論

慢性腹瀉原因復雜，需要仔細采集病史，包括誘發(fā)原因，飲食，用藥史，性格情緒和伴隨癥狀。排便次數(shù)、排便量、糞便性狀、氣味等。此外，還應了解患者有無結核病、糖尿病、肝硬化及用藥史，有無腹部手術史及放射治療史，結合體格檢查，注意患者的精神狀況、營養(yǎng)狀態(tài)，有無水腫或脫水征，有無皮疹、口角炎、舌炎，甲狀腺是否腫大、有無雜音及震顫，淋巴結有無腫大、腹部腫塊、肛門指檢有無異常。結合大便化驗及培養(yǎng)、HIV、甲狀腺功能、血糖、狼瘡全套檢測等有針對性化驗及腸鏡、B超、X片等影像學檢查，全面分析，確定病因，并采取針對病因為主的綜合治療，以期控制病情，切忌盲目使用抗生素。

參考文獻：

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編輯/孫杰