7例疑難疾病ICD—10編碼及編碼體會

摘要：本文通過對急性冠脈綜合征、青光眼-睫狀體炎綜合征、瑞特綜合征、心肌橋、ANCA相關(guān)性血管炎、短腸綜合征、盆腔淤血綜合征編碼過程的分析，探討疑難疾病編碼編寫過程中的注意事項(xiàng)以及如何編碼。對疑難疾病編碼時，通過閱讀病案、與臨床醫(yī)師溝通及查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料等了解疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)，深入挖掘疾病診斷名稱的內(nèi)涵，對照ICD-10反復(fù)推敲，減少疾病編碼的錯誤。

關(guān)鍵詞：ICD-10；編碼；主導(dǎo)詞

ICD-10是一門科學(xué)性、技術(shù)性、專業(yè)性較強(qiáng)的疾病分類方法，從事疾病編碼工作需要在不斷的工作實(shí)踐中逐步積累經(jīng)驗(yàn)，我們在日常工作中經(jīng)常會遇到疑難編碼，那么如何進(jìn)行編碼，現(xiàn)將我們在工作中遇到的幾例疑難編碼分析如下，以供同行參考。

1 編碼實(shí)例

1.1急性冠脈綜合征 根據(jù)編碼原則以\"綜合征\"為主導(dǎo)詞，查不到相應(yīng)的編碼。查閱資料得知急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定心絞痛（UA）。是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，也就是急性冠狀動脈供血不足。以\"供血不足\"為主導(dǎo)詞，查閱三卷：供血不足-冠狀動脈為I24.8；以\"病\"為主導(dǎo)詞，查閱三卷：病-心臟--缺血性---急性----特指的為I24.8，核對一卷為其他類型的急性缺血性心臟病。

1.2青光眼-睫狀體炎綜合征 根據(jù)編碼原則確定主導(dǎo)詞，以\"綜合征\"、\"青光眼\"和\"睫狀體炎\"為主導(dǎo)詞，均查不到相應(yīng)的編碼。查閱資料得知青光眼-睫狀體炎綜合征又稱青光眼-睫狀體炎危象，又稱作Posner-Shlossman綜合征，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一種特殊形式。以\"危象\"為主導(dǎo)詞查閱三卷：危象-青光眼睫狀體為H40.4，核對一卷為繼發(fā)于眼部炎癥的青光眼。

1.3瑞特綜合征 以人名命名的綜合征可直接作為主導(dǎo)詞查找，但以\"瑞特綜合征\"，\"綜合征\"，為主導(dǎo)詞均查不到相應(yīng)的編碼。查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知：瑞特綜合征是1916年由Han Reiter首先報(bào)道的一種特殊類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，是以尿道炎、眼結(jié)膜炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為特征的臨床三聯(lián)征，所以也稱尿道-眼-關(guān)節(jié)綜合征[1]，現(xiàn)譯名為賴特爾綜合征。再以\"賴特爾綜合征\"為主導(dǎo)詞，或根據(jù)其別名尿道-眼-關(guān)節(jié)綜合征以\"綜合征\"為主導(dǎo)詞，均可查到其正確編碼為M02.3。

1.4心肌橋 以\"肌橋\"\"心肌橋\"為主導(dǎo)詞查找均找不到相應(yīng)編碼。查閱醫(yī)學(xué)資料：心肌橋是一種先天性血管畸形。冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。心肌橋是一種先天性的冠狀動脈解剖異常。用\"畸形\"\"異常\"為主導(dǎo)詞查找，均可得到正確的編碼為Q24.5，核對一卷為冠狀血管畸形。

1.5 ANCA相關(guān)性血管炎 在系統(tǒng)性血管炎中有一組疾病其血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性，稱為ANCA相關(guān)性血管炎。主要累及中小血管，臨床常見類型有：韋格納肉芽腫（WG）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、顯微鏡下多血管炎（MPA）等；它們的病理變化相似，表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死，伴有新月體形成。對以上三種疾病進(jìn)行編碼分別為M31.3，M30.1，M31.8。ANCA相關(guān)性血管炎作為自身免疫性疾病，應(yīng)歸類在M30-M36系統(tǒng)性結(jié)締組織疾患，其中韋格納肉芽腫和顯微鏡下多血管炎分類在M31，變應(yīng)性肉芽腫性血管炎分類在M30，而M31.8是指其他特指的壞死性血管病，根據(jù)以上情況和自身編碼庫的情況，參照ICD-10編碼原則，給出對應(yīng)的編碼為M31.8[2]。

1.6短腸綜合征 以\"綜合征\"、\"病\"為主導(dǎo)詞均查不到相應(yīng)的編碼。經(jīng)查閱醫(yī)學(xué)資料得知：短腸綜合征是由于不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由廣泛小腸切除所致，有時也可由小腸短路手術(shù)造成，由于上述疾病造成保留腸管過少，引起營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，而表現(xiàn)為腹瀉和營養(yǎng)障礙。由此得知短腸綜合征為小腸手術(shù)造成的吸收不良的并發(fā)癥。以\"吸收不良\"為主導(dǎo)詞，查閱三卷：吸收不良-綜合征--手術(shù)后的編碼為K91.2，核對一卷為手術(shù)后吸收不良。

1.7盆腔淤血綜合征 確定\"綜合征\"、\"病\"、\"淤血\"為主導(dǎo)詞，均找不到相應(yīng)的編碼。查閱專業(yè)文獻(xiàn)：盆腔淤血綜合征又稱卵巢靜脈綜合征，是指由于盆腔靜脈淤血所引起的慢性下腹部疼痛、低位腰痛、性交疼痛、尿頻、痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、白帶過多、極度疲勞以及月經(jīng)期乳房脹痛為主要癥狀的一類綜合征。由于盆腔靜脈淤血缺氧導(dǎo)致相關(guān)組織發(fā)生增生以及纖維化等病理改變。根據(jù)盆腔組織的病理改變，再用\"綜合征\"查得\"盆腔充血纖維變性，女性\"N94.8。經(jīng)核對卷一完全符合。

2 體會

疾病編碼在我們的病案統(tǒng)計(jì)工作中起著非常關(guān)鍵的作用。平時在日常的工作中我們會經(jīng)常遇見某些少見的疾病診斷，不能通過ICD-10索引直接查找。要解決少見疾病的編碼，必須注意以下幾點(diǎn)。

2.1編碼人員要具有高度的責(zé)任心，責(zé)任感，對于不能直接查找的疾病診斷，要認(rèn)真閱讀病歷，查找相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，充分理解疾病診斷的內(nèi)涵，不能敷衍了事，醫(yī)師寫什么就編什么，對于仍弄不懂的疾病診斷及手術(shù)，及時和醫(yī)師溝通，以保證編碼的準(zhǔn)確性和完整性。

2.2熟練掌握ICD-10的編碼原則，嚴(yán)格按照編碼原則進(jìn)行編碼，還應(yīng)注意編碼原則靈活應(yīng)用，對于疑難編碼，可以通過變換主導(dǎo)詞進(jìn)行編碼，只有這樣才能準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行疾病分類編碼。

2.3編碼人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)編碼知識，熟練掌握編碼原則，積累相關(guān)專業(yè)知識，掌握一些少見疾病的病因、病理、解剖和臨床表現(xiàn)等醫(yī)學(xué)知識，并能熟記疾病編碼，以便在編碼工作中能夠得心應(yīng)手。

2.4定期進(jìn)行編碼專業(yè)知識考核，對于考核中存在的問題及異議進(jìn)行討論，這即可以促進(jìn)編碼人員不斷努力學(xué)習(xí)，又可以使有爭議的問題形成統(tǒng)一認(rèn)識，使大家共同提高。

2.5建立與臨床醫(yī)師溝通制度 對于少見、疑難疾病診斷，查閱資料的同時，應(yīng)多與臨床醫(yī)師溝通，理解疾病診斷的內(nèi)涵，邀請臨床醫(yī)師就疑難疾病的病因、病理及臨床表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的講解，加深對疾病的認(rèn)識，以便正確編碼。

總之，通過以上7例少見病例的編碼實(shí)踐，使我們認(rèn)識到遇到這類疾病編碼時，多和醫(yī)師溝通，查閱相關(guān)資料，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)知識的不足。要對少見疾病作好分類工作，提高編碼的正確率，編碼人員必須提高自身素質(zhì)，不斷努力學(xué)習(xí)，以便更好的為臨床醫(yī)、教、研服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐剛，劉雪雁，李文杰，等.Reiter綜合征臨床分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，2：91-92.

[2]李經(jīng)宇，彭新蘭.ANCA相關(guān)性血管炎的ICD-10編碼分析[J].中國病案，2010，11（5）：42.

編輯/哈濤