急性壞死性胰腺炎并發(fā)腸膽胰瘺的診斷與處理

摘要：急性壞死性胰腺炎（ANP ）的并發(fā)癥種類繁多，如術后發(fā)生的或與手術有關的或需要手術處理的并發(fā)癥，如腸瘺和胰瘺等。急性壞死性胰腺炎（ANP）的愈后有了明顯的改善，由于診斷和治療技術的進步，早期死于休克及近期并發(fā)癥明顯減少，患者往往能度過早期危重期，進入后續(xù)治療期，由此也帶來了后期并發(fā)癥的增加，特別是全身感染和局部膿腫形成。如果處理不當可引起局部創(chuàng)口出血、胃腸道出血、胰瘺、膽瘺和胃腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，后期因感染性壞死及由此引起的其他問題已成為關注的問題之一?，F將我院2011～2013年急性胰腺炎并發(fā)腸、膽、胰瘺3例臨床資料及診斷治療情況進行了可行性分析。

關鍵詞：急性壞死性胰腺炎；腸瘺；診斷；治療

急性壞死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%，胰腺病理改變嚴重，腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死，脂肪壞死可累及周圍組織如腸系膜和后腹膜，病程長的感染后可形成膿腫或瘺管[1]。后期可出現消化道出血、腹腔出血、重癥感染及彌漫性血管內凝血（DIC）等，CT掃描可發(fā)現胰腺腫大，有密度減低區(qū)，胰周有積液，CT增強掃描可確定胰腺壞死及壞死范圍。

1臨床資料

我院2011～2013年急性壞死性胰腺炎手術20例，其中男13例，女7例，年齡20歲～75歲，平均年齡52歲，術后發(fā)生胰腺及胰周脂組織壞死并發(fā)感染5例，其中腸瘺2例，現報告如下：

例1：女，45歲，因上腹痛1d以急性壞死性胰腺炎手術。術中見腹腔內血性滲液800ml，胰腺呈彌漫性斑片狀發(fā)黑壞死，胰周高度水腫，膽囊及膽總管結石，行胰腺壞死組織清除，胰周多管引流，膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流手術，術后持續(xù)發(fā)熱，胰周引流呈灰黑色混濁液，約一同后逐漸減少；術后兩周MRI發(fā)現胰頭后方和右腎周圍積液，T管造影發(fā)現膽總管胰腺段瘺，該瘺與胰頭后、右腎周膿腔相通，又因持續(xù)嘔吐再行鋇餐造影，發(fā)現十二指腸壁有外來壓迫性梗阻。于首次手術后30d再次行胰周、胰頭后和右腎膿腫清創(chuàng)引流，術后次日因中毒性休克并發(fā)多器官衰竭而死亡。

例2：女，50歲，因持續(xù)上腹劇痛伸腰背部痛4h入院，急診手術見：血性腹水500ml，胰廣泛壞死，膽囊內數10粒綠豆大小膽固醇結石，行胰腺壞死組織清除，胰周多管引流，膽囊切除。術后長期發(fā)熱，\"B超\"顯示主胰管增粗（0.8cm），小網膜腔積液，鋇餐顯示十二指腸降段瘺，結腸脾曲瘺，該瘺均與腔膿相通。于手術后30d第二次手術，在清除胰壞死組織及膿液后，見胰體尾完全壞死缺如，十二指腸和結腸脾曲瘺口已被炎性肉芽組織封閉，無法探知，僅作膿腔引流，術后隨即發(fā)生糞瘺，經換藥兩月糞瘺自行封閉，痊愈出院。

2診斷與治療

2.1徹底清創(chuàng)及充分灌洗引流時急性壞死性胰腺炎處理的作用 ANP不論采用何種手術方式，目前尚不能完全終止胰腺出血壞死的繼續(xù)進展的病理過程[2]。文獻報道：蝶形開放及計劃清創(chuàng)可以及時清除胰及胰周壞死組織，在ANP外科治療中具有肯定充分引流的應用價值，但是開放引流不僅有感染的可能性，而且切口疝的發(fā)生率也高，我們一直采用胰腺壞死組織清創(chuàng)，多管引流，一期縫合腹部切口的處理方法，效果比較滿意。關鍵在于：①引流管位置選擇適當，達到充分引流的目的，除胰頭和體尾部上下放置外，還要根據胰背側、胰周病變情況加放胰后、胰周引流管；②選用大口徑壁簿的引流管，最好為硅膠管。過去我們使用一般口徑（Φ0.5～0.8cm）橡皮管和市售硅膠雙套管，但術后短時期內即被肉芽組織包裹，腔內被壞死組織堵塞，隨后我們采用大口徑（Φ1.0～2.0cm）硅膠管，并在術后間斷多管內交替灌洗（1000ml/次），必要時適當加壓推注，可防止堵塞，達到充分引流的目的；③術后即開始灌洗，這樣既可稀釋含有胰酶和毒性物質的滲液，又可及時將脫落的壞死組織沖洗出來，避免其沉積，繼發(fā)感染。本組手術治療20例，經清創(chuàng)灌洗引流治愈12例，并發(fā)腸瘺3例，腸梗阻2例，死亡3例，本組治愈率85%，死亡率15%，這表明徹底清創(chuàng)及有效的灌洗引流可使ANP治愈率提高，并可防治其并發(fā)癥。對于持續(xù)發(fā)熱，全身中毒癥狀無好轉者，應注意有引流不暢的膿腔和感染壞死的情況，如確定有感染壞死發(fā)生，應及時再次手術。

2.2 胃腸瘺及膽瘺的診斷及處理 ANP時胃膽腸瘺發(fā)生多與胰壞死、胰周侵犯未得到遏制并繼發(fā)感染有關，ANP患者全身病理生理改變都很嚴重、復雜，免疫機制低下，對創(chuàng)傷修復能力極差，炎性壞死滲出較多時極易向附近薄弱器官司穿透破潰，形成胰膽、曬瘺。胃腸瘺的診斷一般較容易，如引流出膽汁或糞便即可診斷。處理首要是及時建立通暢的引流和矯治內環(huán)境紊亂，選用有效的抗生素，如引流不暢、體溫不能控制或有腹腔內感染者，應及時再次手術清創(chuàng)，建立通暢的引流，對瘺口不能企圖修補，待炎癥控制、腸道遠端無梗阻時，瘺口自然愈合[3]。本組例1在膽瘺發(fā)生后再次手術清創(chuàng)引流過遲，終于死于中毒性休克，應引以為戒。

總之，急性出血壞死性胰腺炎病情嚴重，兇險，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，雖經積極的治療，至少需要數周后逐漸恢復，少數病例可發(fā)生猝死。ANP并發(fā)胃腸瘺、膽瘺、胰瘺標致嚴重的胰周侵犯損害，非手術治療的愈后很差，屬于再次手術指征，必須徹底清創(chuàng)、充分引流。

參考文獻：

[1]侯憲永，等.近期診治出血壞死性胰腺炎29例臨床體會[J].實用外科雜志，1993.12（13），750

[2]柴惠紅，劉國瓊.重癥急性胰腺炎術后并發(fā)結腸瘺患者的護理[J].中華護理雜志，2003，38（12）：931-933.

[3]羅中堯，賈忠，封光華，等.重癥急性胰腺炎術后并發(fā)結腸瘺的原因分析與診治對策[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（5）：328-329.

編輯/許言