淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗再次手術(shù)的探討

摘要：目的 探討淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的再次手術(shù)治療及臨床效果 ，以及淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的原因。方法 對(duì)25例淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的患者再次行淚囊鼻腔吻合術(shù)或KTP淚道激光治療，隨訪3個(gè)月以上。結(jié)果 22例溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，再次手術(shù)治愈率達(dá)88%。結(jié)論 淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的患者可以根據(jù)失敗原因再次選擇手術(shù)治療，成功率高。

關(guān)鍵詞：淚囊鼻腔吻合術(shù)；慢性淚囊炎；KTP淚道激光治療

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)疾病該病除持續(xù)溢淚導(dǎo)致患者不適外，還帶來(lái)美容缺陷以及對(duì)眼部的潛在危險(xiǎn)。目前該病常規(guī)手術(shù)治療為淚囊鼻腔吻合術(shù)，但該術(shù)式術(shù)中吻合操作困難，術(shù)后吻合口易閉鎖且難以處理。對(duì)于術(shù)后吻合口閉鎖，淚道沖洗不通者，常規(guī)的治療方法是淚道穿線或置管，此方法給患者帶來(lái)不便和痛苦，且治療效果并不理想。

慢性淚囊炎是基層醫(yī)院眼科的常見(jiàn)病，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎經(jīng)典的手術(shù)方法，其成功率達(dá)90%以上[1]，部分患者手術(shù)失敗。由于第一次手術(shù)后，組織粘連、機(jī)化、形成瘢痕，再次手術(shù)難度大，但此類(lèi)患者術(shù)后仍溢淚、流膿，影響患者美觀并且對(duì)患眼構(gòu)成潛在威脅，因此，我院對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的患者進(jìn)行了再次手術(shù)治療的嘗試，選擇性的行KTP淚道激光治療和淚囊鼻腔吻合手術(shù)，取得了滿意的效果。本文總結(jié)了我院2007年1月～2013年3月25例行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗再次手術(shù)的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 25例均為外路淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的患者，其中10例（均在我院行淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的患者）再次手術(shù)是行KTP淚道激光治療，接受淚道激光治療的時(shí)間是初次手術(shù)后1～2w，男3例，女7例，年齡26～57歲，患者的選擇是淚囊鼻腔吻合術(shù)后淚道沖洗不通，無(wú)粘、膿性分泌物反流，考慮是淚總管阻塞的患者。其中15例患者（為本院及基層醫(yī)院手術(shù)失敗者）再次手術(shù)是行淚囊鼻腔吻合術(shù)，男5例，女10例，年齡35～65歲，手術(shù)時(shí)間是初次手術(shù)后6個(gè)月～30年，患者的選擇是淚囊鼻腔吻合術(shù)后仍溢淚，淚道沖洗不通，有粘、膿性分泌物反流，診斷為吻合口阻塞的患者，且原皮膚切口無(wú)瘢痕增生（排外瘢痕體質(zhì)），無(wú)萎縮性鼻炎及鼻息肉。

1.2方法

1.2.1接受KTP淚道激光治療的患者 手術(shù)設(shè)備：武漢華工激光工程有限責(zé)任公司生產(chǎn)的HGL-MYK10型號(hào)的 KTP激光淚道治療機(jī)，波長(zhǎng) 532nm，功率0～12w可調(diào)，實(shí)際激光功率6～8w，光纖直經(jīng)0.4mm。特制9號(hào)帶針芯淚道激光套管針；特制的7號(hào)、8號(hào)、9號(hào)雙側(cè)開(kāi)口長(zhǎng)淚道沖洗針頭；常規(guī)淚道沖洗物品。

治療方法：術(shù)前術(shù)眼點(diǎn)1%鹽酸丙美卡因3次，同時(shí)相應(yīng)的同側(cè)鼻腔用1%呋麻滴鼻液滴鼻3次后，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)后，使用特制9號(hào)淚道激光套管針按常規(guī)淚道沖洗方法，自下淚小點(diǎn)進(jìn)針，水平方向抵達(dá)淚總管阻塞處，拔出針芯，然后將0.4mm導(dǎo)光纖維插入淚道套針內(nèi)，套針略后退，光纖對(duì)準(zhǔn)阻塞部位進(jìn)行連續(xù)擊射，頻率16～18次/s，輸出功率6～8Ww，時(shí)間2～5s，至阻力消除并有落空感后停止發(fā)射、拔出光纖，用含慶大霉素和地塞米松的生理鹽水沖洗淚道，鼻腔或鼻咽部有水，證實(shí)淚道通暢，留置淚道激光套管針5min， 拔出淚道激光套管針。術(shù)后沖洗1次/2d，1w后，再改為沖洗2次/w，2w后，再減為1次/w、洗2w。

1.2.2接受淚囊鼻腔吻合術(shù)患者 神經(jīng)阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉，用浸有丙美卡因、麻黃素的棉簽置于患側(cè)中鼻道。內(nèi)眥部皮膚切口，暴露內(nèi)眥韌帶，沿淚前嵴切開(kāi)貼附于其上的軟組織，用剝離子緊貼骨壁向下分離，暴露原骨孔，于骨孔處縱行分開(kāi)淚囊與鼻腔的粘連，清除機(jī)化、瘢痕組織。根據(jù)骨孔的大小、位置及鼻腔粘膜殘留的情況決定擴(kuò)大原骨孔，以暴露足夠的能與淚囊前唇做吻合的鼻粘膜。將淚道探針從下淚點(diǎn)插入，進(jìn)入淚囊，在淚囊壁上可看到針頭的活動(dòng)，確定淚總管未阻塞，重新做淚囊內(nèi)下側(cè)壁的\"C\"型切開(kāi)，與鼻粘膜做相對(duì)應(yīng)的單純前頁(yè)縫合；但有些淚囊初次手術(shù)時(shí)損傷很大，切開(kāi)淚囊后只見(jiàn)到少許的淚囊粘膜，因此，此類(lèi)患者必須在探針的引導(dǎo)下看到淚總管，然后將淚總管上方的瓣膜與鼻粘膜吻合。吻合口處放置明膠海綿，將淚囊、鼻粘膜的前唇縫線懸吊于皮下組織上，間斷縫合皮下組織，皮膚切口行連續(xù)縫合。術(shù)后第4d、第7d行淚道沖洗，第7d拆線出院。以后淚道沖洗1次/w，連續(xù)1個(gè)月。

2 結(jié)果

25例患者隨訪1次/月，并淚道沖洗，所有患者均隨訪3個(gè)月以上。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈-溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；失敗-仍溢淚，淚道沖洗不通。結(jié)果10例接受淚道激光成型術(shù)患者治愈率100%，15例再次行淚囊鼻腔吻合術(shù)患者治愈12例，治愈率為80%。本組25例淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗患者再次手術(shù)成功率為88%。

3 討論

3.1本組初次淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的原因 ①是淚總管阻塞；②是吻合口阻塞。術(shù)后淚總管阻塞發(fā)生得較早，多在術(shù)后1～2w，其原因：①是術(shù)后炎癥反應(yīng)及凝血塊的阻塞；②是未咬除淚囊上端的骨質(zhì)。淚總管開(kāi)口于淚囊外壁偏上，內(nèi)眥韌帶后面的骨面緊貼淚囊上部，若不咬除，此部分骨組織生成肉芽組織，首先會(huì)阻塞淚總管開(kāi)口，因此把淚囊上端的骨質(zhì)咬除可以避免術(shù)后淚總管的阻塞。術(shù)后吻合口阻塞多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月后，也有發(fā)生在術(shù)后早期的，此類(lèi)患者淚道沖洗時(shí)有粘膿性分泌物反流，發(fā)生在術(shù)后早期的患者一般是術(shù)中未完全切開(kāi)淚囊者。術(shù)后吻合口阻塞的原因有：造骨孔過(guò)小、淚囊孔及鼻粘膜孔過(guò)小致吻合口過(guò)小，淚囊過(guò)小或淚囊、鼻粘膜兩前唇太短，吻合張力太大，使前唇撕裂，縫線松脫，前唇塌陷，與后唇粘連；切口內(nèi)肉芽組織增生，縮小吻合口面積，使吻合口與鼻甲、鼻粘膜粘連，吻合口阻塞。

3.2淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗再次手術(shù)的體會(huì)

3.2.1患者及術(shù)式的選擇 對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)后早期仍溢淚，淚道沖洗不通、無(wú)粘、膿性分泌物反流，考慮是淚總管阻塞的患者，應(yīng)首選KTP淚道激光治療。其氣化率高，穿透力強(qiáng)，對(duì)周?chē)M織不造成熱損傷，治療效果好。對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)后吻合口阻塞的患者，選擇再次行淚囊鼻腔吻合術(shù)，效果也非常滿意，術(shù)后解除了本組初次淚囊鼻腔吻合術(shù)吻合口阻塞的80%患者的痛苦。但瘢痕體質(zhì)及萎縮性鼻炎患者不宜行此手術(shù)。

3.2.2再次淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)體會(huì) ①再次手術(shù)與初次手術(shù)相比，其局部組織機(jī)化、結(jié)構(gòu)不清，因此，術(shù)中要以內(nèi)眥韌帶為標(biāo)志，找到原骨孔及吻合口的位置，垂直切開(kāi)吻合口，去除機(jī)化組織。操作要輕巧，千萬(wàn)不要造成淚囊的缺損；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)絕大部分患者骨孔處的鼻粘膜大部分缺損，或者骨孔很小，故術(shù)中需要擴(kuò)大骨孔，尤其是骨孔前上方的再行擴(kuò)大，以此增加要與淚囊前唇做吻合的鼻粘膜的面積。骨孔邊緣要整齊，要足夠大，以降低瓣膜吻合時(shí)的張力，增加手術(shù)成功率；③所有再次行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者，淚囊原切口均已阻塞、封閉，再次手術(shù)時(shí)須在淚道探針的引導(dǎo)下，將淚囊做\"C\"型切開(kāi)，即將淚囊做成單頁(yè)前唇，與鼻粘膜僅作前唇縫合。但切開(kāi)淚囊后發(fā)現(xiàn)淚囊粘膜缺損嚴(yán)重的，必須在探針的引導(dǎo)下看到淚總管，然后將淚總管上方的瓣膜與鼻粘膜吻合。再次淚囊鼻腔吻合術(shù)患者由于組織粘連嚴(yán)重，鼻粘膜缺損面大，沒(méi)有必要行標(biāo)準(zhǔn)的前后唇縫合，只縫合前唇即可，縫合一定要牢靠，并要懸吊于皮下組織上以免前唇塌陷；④如果鼻粘膜已損壞且無(wú)法縫合，可將淚囊前唇與淚前嵴的骨膜縫合。

綜上所述，淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的患者可以再次手術(shù)治療，根據(jù)失敗原因選擇正確的手術(shù)方法，手術(shù)成功率高，操作不復(fù)雜。 淚囊炎常繼發(fā)于鄰近組織，如結(jié)膜、鼻腔和鼻竇的炎癥，開(kāi)始時(shí)并不是器質(zhì)性阻塞，而是由于鼻淚管黏膜暫時(shí)的充血水腫，使淚囊內(nèi)容物潴留，易于細(xì)菌滋生，炎癥更促進(jìn)充血水腫，形成惡性循環(huán)[1]。經(jīng)我院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)淚囊鼻腔吻合術(shù)長(zhǎng)期隨訪成功率約達(dá)75%，原因多為術(shù)后出血、水腫壓迫吻合口致淚道阻塞或慢性炎癥導(dǎo)致再次阻塞所致，淚道置管后，保持淚道-淚囊-鼻淚管通道暢通，淚液引流通暢，消除淚囊炎的病因。

參考文獻(xiàn)：

[1]李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].第三卷.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1084.編輯/哈濤