Apollo支架治療椎基底動(dòng)脈狹窄療效及安全性觀察

摘要：目的 觀察Apollo支架治療椎基底動(dòng)脈狹窄的臨床療效及安全性。方法 對(duì)癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行Apollo支架成形術(shù)，觀察手術(shù)成功率，圍術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 共納入患者23例，其中3例一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)癥狀性中重度椎動(dòng)脈狹窄，其余均患有重度椎基底動(dòng)脈狹窄。狹窄部位椎動(dòng)脈開口9例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段6例，基底動(dòng)脈8例，支架均成功置入狹窄部位，術(shù)后動(dòng)脈狹窄顯著改善，殘余狹窄約0%～20%。圍術(shù)期1例合并輕度神經(jīng)功能缺損，余無明顯并發(fā)癥，術(shù)后3～12個(gè)月隨訪未見明顯后循環(huán)癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論 Apollo支架治療椎基底動(dòng)脈狹窄安全有效。

關(guān)鍵詞：Apollo支架；椎基底動(dòng)脈狹窄

Apollo支架是由我國(guó)自主設(shè)計(jì)的球囊擴(kuò)張支架，本研究利用Apollo支架治療了23例椎基底動(dòng)脈狹窄患者，通過觀察其手術(shù)成功率，圍術(shù)期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期療效，評(píng)判其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年10月～2013年10月收治的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎基底動(dòng)脈狹窄病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明確的后循環(huán)TIA或缺血性卒中，且內(nèi)科藥物治療效果欠佳；②經(jīng)DSA確診為椎基底動(dòng)脈局限性單一狹窄，且為優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，狹窄長(zhǎng)度<15mm，狹窄程度>70%；或一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄>50%，且為癥狀性；③狹窄兩端正常血管管徑>2mm，狹窄段無明顯迂曲，適合球擴(kuò)支架置入；④患者有明確動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基底動(dòng)脈近頂端狹窄；②合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)腫瘤；③血管條件不適合行血管內(nèi)治療；④血管內(nèi)治療有禁忌。

1.2支架置入 手術(shù)時(shí)機(jī)：?jiǎn)渭兒笱h(huán)缺血者，癥狀穩(wěn)定后進(jìn)行；明顯腦梗死者在發(fā)病2～4w后進(jìn)行。麻醉方法：椎動(dòng)脈起始段狹窄采用局部麻醉，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈狹窄采用全身麻醉。手術(shù)過程：全身肝素化，股動(dòng)脈入路，置6F動(dòng)脈鞘及引入6F導(dǎo)引導(dǎo)管。術(shù)前多角度造影判斷狹窄程度、長(zhǎng)度、相鄰處正常血管直徑以指導(dǎo)支架型號(hào)選擇。路圖下選用PT2微導(dǎo)絲仔細(xì)越過血管狹窄處3～4cm以上或到達(dá)一側(cè)大腦后動(dòng)脈內(nèi)，固定微導(dǎo)絲。經(jīng)PT2微導(dǎo)絲選用合適的Apollo球囊擴(kuò)張支架[微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司]至狹窄處，多角度反復(fù)造影確認(rèn)支架位置滿意后以適當(dāng)壓力充盈球囊釋放支架，支架釋放后造影檢查殘余狹窄、支架貼壁及后循環(huán)血流情況。必要時(shí)給予小球囊預(yù)擴(kuò)以利于支架通過或判斷斑塊硬度或再次球囊后擴(kuò)以減少殘余狹窄。所用Apollo支架型號(hào)：直徑2.5、3.0、3.5、4.0mm，長(zhǎng)度8、13、20mm。

1.3圍術(shù)期處理 術(shù)前給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d口服，至少3～5d；常規(guī)行腦CT、MRI、MRA、頸部血管超聲、心電圖、胸部X光片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝等檢查；控制血壓血糖，糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素。術(shù)后給予3d低分子肝素（5000單位皮下注射，1次/12h）。繼續(xù)給予阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg 3個(gè)月，之后終生服用阿司匹林。根據(jù)患者個(gè)體情況繼續(xù)控制血壓、血糖、血脂及穩(wěn)定斑塊等處理。

1.4療效及安全性評(píng)價(jià) 支架成功置入定義：支架完全覆蓋動(dòng)脈狹窄，殘余狹窄<30%，狹窄遠(yuǎn)端血流明顯改善，且較術(shù)前比較無明顯血管影缺失。安全性評(píng)價(jià)：圍術(shù)期有無新發(fā)腦缺血事件及其它合并癥。

1.5隨訪 患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)行DSA、CTA或頸部血管超聲檢查，首選DSA檢查。長(zhǎng)期門診或電話隨訪，了解有無新發(fā)腦缺血事件。

2 結(jié)果

2.1納入病例 共納入病例23例，其中男性14例，女性9例，年齡42～69歲，平均年齡56.4歲。入組病例中椎動(dòng)脈起始段狹窄9例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄6例，基底動(dòng)脈狹窄8例。

2.2手術(shù)效果 23例患者均成功置入支架，每例患者均置入一枚Apollo支架，成功率100%。術(shù)后即刻造影顯示：8例狹窄病變恢復(fù)正常管徑，11例殘余狹窄<10%，3例殘余狹窄<20%，1例殘余狹窄40%，經(jīng)球囊后擴(kuò)后殘余狹窄降至10%。術(shù)后狹窄遠(yuǎn)端血流明顯改善。

2.3安全觀察 23例患者中有1例圍術(shù)期發(fā)生輕度新發(fā)神經(jīng)功能缺損，經(jīng)治療后很快改善。其余患者圍術(shù)期未發(fā)生明顯并發(fā)癥，術(shù)后3～5d出院。

2.4臨床隨訪 對(duì)23例患者跟蹤隨訪3個(gè)月～1年，1例有新發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，余無明顯新發(fā)腦梗死及后循環(huán)缺血病例。其中有4例顱內(nèi)段椎基底動(dòng)脈狹窄及1例椎動(dòng)脈起始段狹窄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)DSA復(fù)查未見明顯再狹窄，剩余8例椎動(dòng)脈起始段狹窄術(shù)后均有頸部血管彩超復(fù)查，未見明顯再狹窄。

3 討論

3.1術(shù)前評(píng)估 相比單純藥物治療，支架成形術(shù)在圍術(shù)期仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前應(yīng)做仔細(xì)評(píng)估，明確手術(shù)適應(yīng)癥是否強(qiáng)烈，以防止手術(shù)擴(kuò)大化；剔除無適合血管條件患者如血管明顯迂曲等以確保手術(shù)成功率，同時(shí)規(guī)避手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。因基底動(dòng)脈尖部解剖及支架頂端設(shè)計(jì)特點(diǎn)，針對(duì)基底動(dòng)脈尖部附近狹窄，一方面考慮支架接近頂端容易損傷血管，或不能完全覆蓋斑塊，另一方面可能出現(xiàn)嚴(yán)重基底動(dòng)脈尖部血管閉塞事件，本研究亦將該類狹窄排除在外。

3.2手術(shù)操作 微導(dǎo)絲穿過狹窄后應(yīng)造影以確保其在血管腔內(nèi)，微導(dǎo)絲末端不必過遠(yuǎn)，以有足夠支撐力讓支架通過并穩(wěn)定釋放即可。支架釋放前要注意消除整個(gè)操作系統(tǒng)的張力，防止釋放過程中支架移位，造影確認(rèn)支架位置以達(dá)到理想定位。球囊充盈應(yīng)相對(duì)緩慢，釋放壓最好不要超過命名壓，以免造成血管夾層或過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管破裂。允許不超過30%的殘余狹窄，若殘余狹窄明顯，則另用與支架直徑相當(dāng)、長(zhǎng)度略小球囊實(shí)施后擴(kuò)。支架釋放后造影仔細(xì)確認(rèn)支架位置、貼壁情況、是否有夾層、血流情況及有無血管影缺失，確認(rèn)無誤后再撤出微導(dǎo)絲以防進(jìn)一步操作。

3.3支架選擇 支架直徑不應(yīng)大于靶血管正常管徑，支架長(zhǎng)度應(yīng)完全覆蓋狹窄段且能超過病變2mm以上。

3.4椎動(dòng)脈起始段狹窄 Apollo支架在治療顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄方面已取得肯定療效[1，2]。因其是專用顱內(nèi)支架，其徑向支撐力較外周支架小，能否滿足椎動(dòng)脈起始段成形術(shù)需要值得探討。本研究對(duì)9例椎動(dòng)脈起始段狹窄Apollo支架成形術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，9例患者在3～12個(gè)月內(nèi)均無新發(fā)后循環(huán)缺血表現(xiàn)，1例行DSA造影，其余8例術(shù)后每3個(gè)月均行血管超聲檢查，支架未見明顯塌陷或回縮，提示Apollo支架徑向支撐力可以滿足椎動(dòng)脈起始段成形術(shù)需要。值得注意的是，在該處釋放支架時(shí)釋放壓應(yīng)略大于命名壓，一般不低于8atm，以確保支架完全打開，增加支架的穩(wěn)定性。支架定位要求精準(zhǔn)，支架近端要突入鎖骨下動(dòng)脈1～2mm以起\"錨定\"作用。

3.5圍術(shù)期并發(fā)癥與再狹窄 文獻(xiàn)報(bào)道，Apollo球囊擴(kuò)張支架圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率為6.5%。本組病例中有1例出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能缺損，占4.3%，可能與病例數(shù)少有關(guān)。支架置入成功率100%，可能與嚴(yán)格選擇病例有關(guān)。支架成形術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄的主要缺點(diǎn)是有一定的再狹窄率。因本組病例中僅有5例接受DSA隨訪，故尚不能精確評(píng)估其再狹窄情況。

通過本組病例提示，Apollo球囊擴(kuò)張支架治療經(jīng)過嚴(yán)格篩選及仔細(xì)評(píng)估的椎基底動(dòng)脈狹窄是安全有效的，尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐曉彤，姜衛(wèi)劍，杜彬，等. 顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)卒中雜志，2008，3（11）：798-802.

[2]高坤，馬寧，繆中榮，等. 應(yīng)用Apollo球囊擴(kuò)張支架治療癥狀性顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈重度狹窄的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（28）152-154.

編輯/哈濤