玻璃體腔注射雷珠單抗治療年齡相關(guān)性黃斑變性的護(hù)理體會

摘要：老年黃斑變性患者的病情發(fā)展很快，因其常伴發(fā)新生血管反復(fù)滲液或出血，結(jié)果致患者的中心視力、色覺和對比敏感度下降，引起嚴(yán)重的視物變，從而成為黃斑變性患者失明的主要原因，這一切都將嚴(yán)重影響患者的視覺功能以及心理健康。雷珠單抗是針對VEGF所有亞型的人源化全長單克隆抗體。近幾年來，一些醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗，是一種人源化的重組單克隆抗體片段，抑制人血管內(nèi)皮生長因子以及血管滲漏。因此，被用做治療多種視網(wǎng)膜血管疾，在玻璃體腔內(nèi)為患者注射雷珠單抗藥物，可以有效治療老年性黃斑病變。玻璃體腔內(nèi)給藥克服了血眼屏障，藥物直接作用于病變處，在眼內(nèi)局部高濃度及長時間持續(xù)作用。我院眼科在臨床實(shí)踐中進(jìn)行了相關(guān)的研究，臨床觀察療效良好且無明顯的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：玻璃體腔注藥；老年黃斑變性；護(hù)理

老年性黃斑變性又稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-relatedmacular degeneration，AMD），為黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變，能引起中心視力急劇下降。在歐美等發(fā)達(dá)國家，AMD分為干性和濕性，而老年黃斑變性（AMD）合并脈絡(luò)膜新生血管（CNV）是嚴(yán)重的致盲性眼病，隨著社會物質(zhì)文明、精神文明的進(jìn)步，人們的生活水平隨之提高，伴之而來的是人口老齡化的日益加劇，AMD發(fā)病率亦有逐年上升的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國50歲以上人群的發(fā)病率為10.6%，其中50～64歲的人群發(fā)生率為8.8%， 64～75歲的人群為12%，75歲以上人群為27%，此病正日益成為主要的致盲眼病之一，因此AMD必將成為巨大的公眾健康問題。近幾年來，一些醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，在玻璃體腔內(nèi)為患者注射雷珠單抗藥物，可以有效治療老年性黃斑病變?，F(xiàn)就臨床研究及護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年我院濕性AMD接受過注射雷珠單抗注射液的患者48例，均為單眼，其男19例，女29例，發(fā)病數(shù)月至6年。注射前視力：眼前指數(shù)～0.4。經(jīng)眼底熒光血造影（FFA）顯示，證實(shí)有黃斑區(qū)新生血管形成。OCT顯示：黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管膜（CNV）均伴有不同程度的出血。注射后視力：平均提高視力3行。

1.2方法 完善相關(guān)檢查，在玻璃體注射給藥前，對患者的既往病史進(jìn)行全面評估，以評估其出現(xiàn)高敏反應(yīng)的可能性。然后對患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查如測量血壓、脈搏，查心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等。最佳矯正視力、測眼壓、散瞳、相干光斷層成像檢查（OCT）、彩色眼底照像、眼部常規(guī)檢查，眼底熒光造影（FFA）、脈絡(luò)膜血管造影。各項(xiàng)檢查完成后，讓患者取平臥姿勢，然后對其手術(shù)眼睛進(jìn)行清洗，所用清洗液為慶大霉素480萬單位加0.9%氯化鈉250ml。在無菌操作條件下進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射，注射前必須給予奧布卡因眼藥水對其表面進(jìn)行3次麻醉，使用碘伏消毒眼周皮膚、眼瞼、眼球表面。在角鞏膜緣處用消毒卡尺作一標(biāo)記。術(shù)中避免按壓瞼緣，導(dǎo)致瞼緣致炎因子及不潔性分泌物進(jìn)入結(jié)膜囊。注射后必須監(jiān)測患者的眼內(nèi)壓和眼內(nèi)炎，注射后立即檢查視乳血流灌流，30min內(nèi)測眼內(nèi)壓。術(shù)畢用妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼。

1.3注射劑量和部位 抽取藥液0.05ml/0.5mg街垂直于角鞏膜緣后3.5～4.0cm處對準(zhǔn)眼球中心向玻璃體內(nèi)進(jìn)針注藥，避免水平進(jìn)針，綬慢推送藥液后應(yīng)注意注射時改變鞏膜注射部位。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于出血性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血后患者的視力較差和視物變形，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮感，護(hù)理人員必須幫助其克服焦慮狀態(tài)，給予其安慰。注射成功后，應(yīng)讓患者放心養(yǎng)病，盡量臥床休息，并提醒其不要用力揉眼，以免造成角膜上皮剝脫。

2.2一般護(hù)理 加強(qiáng)對生命體征的觀察，及時記錄脈搏、體溫、血壓及呼吸變化情況，尤其應(yīng)注意血壓的變化。手術(shù)結(jié)束后，眼部由于視網(wǎng)膜出血，玻璃體出血常常會導(dǎo)致眼部缺血，囑患者務(wù)必要臥床休息，盡量少下床活動，盡量少用眼睛，不要轉(zhuǎn)動眼球。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)開始前，護(hù)理人員要進(jìn)行常規(guī)術(shù)前處理，如為患者剪睫毛，對淚道和結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗。術(shù)前3d開始滴左氧氟沙星眼藥水，4次/d。讓患者充分休息，囑患者注意保暖，小心感冒和咳嗽，保持大便通暢，手術(shù)當(dāng)天早晨進(jìn)食早餐不宜過飽，以免手術(shù)過程中出現(xiàn)嘔吐。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1全身情況的觀察 對玻璃體腔內(nèi)注射藥物后，要認(rèn)真觀察患者全身有無不良反應(yīng)發(fā)生。監(jiān)測的重點(diǎn)是心功能以及血壓。對患者眼部情況的觀察，主要是觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)眼部疼痛或頭痛，術(shù)眼敷料是否滲血滲液，囑患者在術(shù)后勿用力擠眼。術(shù)后第1d，要按照醫(yī)囑為患者滴抗生素眼液，操作時要嚴(yán)格遵循無菌化操作，以防止操作不當(dāng)而造成其眼內(nèi)發(fā)炎。

3.2眼壓的監(jiān)測 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者眼壓的變化情況，從術(shù)后第2d開始進(jìn)行7d的眼壓監(jiān)測，并于出院后進(jìn)行3個月左右的隨訪。同時注意觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼痛以及惡心等癥狀。一旦其眼壓升高，要立即向醫(yī)生報告，并及時采取措施，以保護(hù)其視功能。

3.3體位護(hù)理 對玻璃體腔注射藥物后，應(yīng)讓患者保持合適的體位休息。如剛剛注射后，應(yīng)協(xié)助患者取坐位并休息2h以上。若是高血壓、頭暈的老年患者，可取半臥位休息，以免平臥位導(dǎo)致藥物沉積在黃斑區(qū)而對視力產(chǎn)生影響。向患者解釋注射藥物后有可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，如白內(nèi)障、玻璃體出血、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落以及眼壓升高等，其中，最為常見的并發(fā)癥就是眼壓升高。

3.4術(shù)后觀察及處理 護(hù)理人員要加強(qiáng)對術(shù)后患者的觀察，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高等不良癥狀時，應(yīng)立即告知醫(yī)生，以便其能夠及時采取措施，控制眼壓，防止眼壓升高阻塞視網(wǎng)膜動脈。在巡視過程中，若發(fā)現(xiàn)患者的繃帶敷料有滲出液，要立即更換，保持敷料清潔，以免發(fā)生感染。若患者術(shù)眼內(nèi)有不明分泌物出現(xiàn)或視力不詳時，要立即向醫(yī)生匯報，及時進(jìn)行處理。

4 健康教育

患者出院后的第7d左右，應(yīng)到醫(yī)院復(fù)診。在出院后的6個月內(nèi)，不要參與任何較重的體力勞動及劇烈運(yùn)動，以免造成眼部受傷。生活要有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖，預(yù)防感冒，減少葡萄膜炎的發(fā)生，飲食方面宜營養(yǎng)豐富、低脂、低膽固醇，多食用蔬菜和水果豐富維生素食物，保持大便順暢。少吃海鮮等高蛋白食物，少吃煎、炸、辛辣食物，不喝酒，不吸煙，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

5 出院隨訪

囑患者在出院后繼續(xù)用藥，并告知患者醫(yī)院人員隨訪的時間：從術(shù)后第2d開始進(jìn)行7d的隨診，進(jìn)行檢眼鏡、裂隙燈和眼底檢查，然后于術(shù)后的第1w、2w、1個月、3個月以及6個月進(jìn)行術(shù)后隨訪。在隨訪時，要認(rèn)真檢查患者眼底的情況和注射藥物后的治療效果。告知患者出院后，如出現(xiàn)眼部脹痛、頭疼、嘔吐等癥狀，要防止眼壓升高，及時到醫(yī)院復(fù)診。定期檢查血糖、血壓，控制血糖、血壓至正常范圍，一旦眼部出現(xiàn)任何異常，立即到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

6 討論

AMD造成視力損害的主要原因是異常的新生血管在黃斑部的視網(wǎng)膜下生長，稱為脈絡(luò)膜新生血管（CNV），它引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致瘢痕成，從而喪失視力。將雷珠單抗藥物注入患者的玻璃體腔能夠治療AMD，提高患者的視力功能，缺點(diǎn)是長期反復(fù)注射，極大增加了潛在感染的危險性。所以眼科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)制定謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的雷珠單抗應(yīng)用規(guī)范，尤其是玻璃體內(nèi)注射的操作流程與診療規(guī)范，完善細(xì)致的護(hù)理流程，以減少并發(fā)癥，為不斷提高治療AMD水平提供有力的支持。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過有效抑制CNV，相信在不久的將來能夠探討治療AMD的更好的方法。

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編輯/哈濤