顱腦外傷后進展性出血性損傷的臨床探討

摘要：目的 探討顱腦外傷后進展性出血損傷的發(fā)生機制和對策。方法 對我科2004年4月～2012年9月收治的392例顱腦外傷患者進行回顧性分析。根據(jù)入院時患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）、首次CT檢查距受傷的時間、血腫類型與血腫分布情況等因素分析PHI的臨床特點。結果 原發(fā)性顱腦損傷越重、傷后距首次CT檢查的時間越早，PHI的發(fā)生率越高；額顳腦挫裂傷導致的腦內血腫，PHI的發(fā)生率高。結論 顱腦外傷后進展性出血損傷的發(fā)生和多種機制有關，要在不可逆性損傷發(fā)生之前盡快診斷出PHI，便于及時治療，減少致殘率和死亡率。

關鍵詞：顱腦外傷；進展性出血損傷；動態(tài)CT檢查

中圖分類號：R：604 文獻標識碼：A

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究有患者392例，除外既往腦卒中、使用抗凝劑、嚴重感染、嚴重心肝腎疾病及第1次頭顱CT檢查后即行開顱手術或者未行第2次CT檢查患者。受傷原因： 墜落傷43例（10.9%），跌傷45例（11.5%），打擊傷75例（19.1%），交通事故傷213例（54.3%），其他16例（4.1%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 傷后有原發(fā)性昏迷（時間長短不等）290例。入院時GCS評分：3～5分101例，占25.76%；6分～8分165例，占42.10%；9～12分91例，占23.21%；GCS13～15分35例，占8.93%。抽搐20例，躁動31例。頸強直17例，單側病理征陽性50例， 雙側病理征陽性96例。合并四肢、脊柱、胸、腹外傷101例，合并腦脊液漏29例。療程中出現(xiàn)腦疝37例，躁動103例，頻繁嘔吐183例。

1.3 頭顱CT檢查 所有病例CT掃描至少3次。首次掃描時間為受傷后30min～18h，平均時間3.6 h。復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)PHI距受傷時間： >24 h 3例，12 ～24 h內15例， 6 ～12 h 40例，<6 h 89例。

出血量按多田氏公式計算，根據(jù)Bortt標準，將先后2次CT血腫體積的差值超過33%者診斷為血腫擴大。即為進展性出血性損傷的診斷標準。PHI部位分布情況：本研究PHI中60例ICH發(fā)生在對沖的額顳部47例，占78.33%；枕部9例，占15.00%；丘腦及腦室內4例，占6.67%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0.統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，分類變量比較采用χ2檢驗，數(shù)值變量比較采用t檢驗.腦外傷患者進展性出血性損傷發(fā)生的危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究392例患者中，147例發(fā)生PHI，單因素分析：入院時GCS評分、合并腦脊液漏、受傷至首次CT時間、額顳腦挫裂傷所致的腦內血腫與顱腦外傷后發(fā)生進展性出血性損傷顯著相關，見表1；進一步Logistic回歸分析顯示入院時GCS評分、合并腦脊液漏、首次CT時間、額顳腦挫裂傷所致的腦內血腫是顱腦外傷后發(fā)生進展性出血性損傷的獨立危險因素。

3 討論

結合文獻，PHI（進展性出血性損傷）定義為[1～3]：經(jīng)過手術證實或再次CT掃描，比傷后首次CT掃描所顯示的出血性病灶增大或者出現(xiàn)新的出血性病灶。這種出血性病灶可以是各種類型的顱內血腫。

PHI的發(fā)生可能與以下幾種機制有關：①顳區(qū)外傷性血腫不論是硬膜外或硬膜下，因其解剖學和損傷特點都有致血腫擴大之危險[4]。②我們發(fā)現(xiàn)在PHI與血腫類型的關系上，ICH患者的PHI發(fā)生率較高，占40.82%。因腦內血腫多位于對沖部的額葉、顳葉和額顳葉，常因減速傷所致，50歲以上患者多見，中老年患者腦溝回增寬增深，血管脆性高，仰臥時顳葉前部和額葉均處于高位，因重力作用下塌，自身壓迫止血作用差[5，6]。③一般認為，顱內血腫的發(fā)生、發(fā)展速度和體積與顱內血管損傷情況有關。血管直徑越大，顱內血腫發(fā)生越快、體積越大；動脈性出血引起的血腫發(fā)生較快、體積較大；靜脈性出血引起的血腫則相對較慢、較小。④顱腦損傷后腦脊液漏導致顱內壓降低，出血血管周圍的壓力減低致血腫增大[7]。⑤ 高齡患者常伴有血管硬化、脆性增加，且常伴高血壓、糖尿病，或其他影響血管結構的系統(tǒng)性疾病在高齡患者中常見，酗酒、血管性病變易發(fā)生外傷性進展性顱內血腫[8，9]。⑥顱腦損傷后隨著時間的延長，病變部位的血管變性、壞死、破裂及血栓脫落再次出血，而致原血腫增大。在頭部受外力擺動，搬運不當，不必要的遠距，離轉運等情況下，或部分清醒患者不按醫(yī)囑臥床休息，過早活動情況下都有可能使血腫擴大進展[10]。⑦ 顱腦損傷后早期使用甘露醇注射液和/或過度換氣，使腦水腫減輕、顱內壓降低，引起腦回縮，從而失去腦水腫對破裂血管的壓迫及填塞作用，致使破裂血管再出血；另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血管內發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性出血[11，12]。⑧顱內高壓致血管自主調節(jié)功能喪失，血管床擴張、瘀血及低氧血癥、低血壓等。⑨低氧血癥引起局部CO2和酸性代謝產物積聚，導致受損組織內血細胞外滲、血管擴張，形成血管周圍血腫，并可與原有血腫融合；顱腦損傷患者大多數(shù)出現(xiàn)嘔吐、誤吸、意識障礙，若合并胸部損傷、疼痛等原因也可致低氧血癥，這也加重腦血管自動調節(jié)功能障礙，促進血腫進展。⑩由于CT對顱內血腫的分辨率是有限的，只有在局部血腫血紅蛋白濃度>（70～80）g/L時才能顯影，顱內出血灶還未達到此標準時可出現(xiàn)CT陰性表現(xiàn)，因此，顱腦損傷后短時間內行CT掃描時，較小的血腫可能漏診。同時，由于破裂的血管還沒有形成血栓或閉塞，活動性出血可造成血腫繼續(xù)增大。本研究支持上述觀點?！?1入院當時的GCS評分，因距創(chuàng)傷發(fā)生的時間短，可以在很大程度上反映原發(fā)傷的嚴重程度，本研究發(fā)現(xiàn)GCS評分較低的重型（包括特重型）顱腦損傷患者，PHI的發(fā)生率較高?！?2顱腦外傷伴有低血壓休克情況，不適當?shù)氖褂醚芑钚运?、補液、輸血等使血壓急劇波動，可使原破損血管再破裂出血。

PHI患者常常伴有顱內高壓，若不能早發(fā)現(xiàn)，可能導致永久性神經(jīng)功能損害。早發(fā)現(xiàn)的主要方法如下：①臨床監(jiān)測：意識狀態(tài)的惡化、頭痛加重（包括頭痛持續(xù)時間的延長及性質的改變， 如由頭皮疼痛或鈍痛演變?yōu)檎研蕴弁矗?、瞳孔改變、躁動、嘔吐頻率、減壓窗外膨、術中腦膨出或者一側減壓術后對側瞳孔散大[13]， 經(jīng)過降顱壓治療或開顱減壓術后患者神志未見明顯好轉，出現(xiàn)新體征，上述癥狀和體征都提示有PHI發(fā)生的可能；對于中、重型顱腦傷， 特別是GCS評分在8分以下者，如病情的嚴重性與首次CT不相符合，不能簡單以腦水腫來解釋，并錯誤的加強脫水，應該立刻復查CT，或者手術探查.但傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)?？瓢Y狀和體征動態(tài)監(jiān)測，有時不能客觀、準確、及時地反映顱內血腫的變化情況，顱內高壓癥狀因個體耐受程度不同而異，與病情的輕重程度不完全一致，瞳孔直徑、意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化往往又因鎮(zhèn)靜劑應用、酒醉、視神經(jīng)損傷、合作的程度等的影響而掩蓋了病情的變化。② 顱內壓監(jiān)測：傷后持續(xù)進行顱內壓監(jiān)測，能在臨床癥狀出現(xiàn)之前及時判斷水腫發(fā)展情況及診斷PHI，對于傷后早期顱內壓持續(xù)性增高者，不應想當然的認為是腦水腫導致，而應想到可能是PHI，如果顱內壓持續(xù)>2.7KPa，在排除了體位不當、呼吸道梗阻、躁動等因素后， 要及時復查頭顱CT。且顱內壓監(jiān)測為有創(chuàng)操作，家屬不易接受。③動態(tài)CT掃描：動態(tài)CT掃描是目前早期診斷有無PHI發(fā)生的主要影像學檢查方法。傷后CT復查的時間現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一的標準。本研究發(fā)現(xiàn)在急性顱腦損傷后6h內出現(xiàn)PHI發(fā)生率最高，6～12h 次之，24 h 后少見。這提示PHI的發(fā)生率與傷后首次CT掃描時間和傷后復查CT的時間有關，傷后至首次CT檢查的間隔時間越短PHI的發(fā)生率越高，時間間隔越長PHI的發(fā)生率越低。我們認為對于中、重型顱腦損傷患者，傷后首次CT掃描在4h以內、并有顱內出血者，特別是有高危因素的患者，即使沒有明顯的臨床癥狀、體征加重，因其腦內損傷處于進展期，應該在傷后6h和傷后24h復查CT。研究[7，14]表明，血腫量>20mL、硬膜外血腫內有小的圓形或不規(guī)則低密度區(qū)、不規(guī)則形血腫、腦挫裂傷伴點片狀出血的PHI發(fā)生率高，腦內類圓形血腫較穩(wěn)定。首次CT檢查距受傷時間≤2h而又伴有顱骨骨折、骨折線越過腦膜血管，或伴有較重腦挫裂傷（尤其是額顳葉）者應予以重點關注；對于有新發(fā)神經(jīng)功能缺失癥狀體征者，應該立即復查CT已成為共識。討論首先要結合研究發(fā)現(xiàn)展開，綜述性的內容價值不大！

PHI患者的預后與是否能在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生之前予以及時處理直接相關，隨著院前急救的逐步完善，大多數(shù)患者在傷后1 ～2 h內進行首次頭顱CT掃描，其中部分重傷患者，其顱內損傷可能仍在進展。因此，我們建議將傷后早期（傷后6h）和24h 頭顱CT復查定為診療常規(guī)，以確保在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生之前早發(fā)現(xiàn)PHI，便于及時治療，減少死殘率。若等到患者出現(xiàn)較重的意識障礙甚至瞳孔散大再復查CT，就可能喪失手術的最佳時機。

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