1例小兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（ retino blastoma， RB） 是一種起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤， 是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤， 嚴(yán)重危害小兒視力和生命[1]。手術(shù)治療仍為目前大多數(shù)RB 患兒采取的治療方式[2]。 由于本病的惡性性質(zhì)以及高致殘風(fēng)險， 不僅患兒承受身體痛苦和精神創(chuàng)傷， 同時患兒家長也承受著難以解脫的精神壓力， 產(chǎn)生一系列的心理應(yīng)激。 我科于2013年12月15日收治1例RB患者并進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患兒男性， 8個月大。于出生后3個月家長發(fā)現(xiàn)患側(cè)瞳孔出現(xiàn)黃白色光反射（貓眼狀），現(xiàn)于本院經(jīng)仔細(xì)眼底檢查及玻璃體檢查， 并全部行頭顱CT 及眼睛CT 檢查， 病眼內(nèi)見斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化灶。就診時腫瘤為眼內(nèi)生長期，擬行單純眼球摘除及羥基磷灰石眼臺植入術(shù)。入院時因患兒年齡太小視力不可查，患眼眼壓29mmHg（1mmHg=0.133 kPa），體重10kg，各項生命體征正常，無既往病史，于住院2d后進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)過10d的治療和護(hù)理，術(shù)后情況良好，遵醫(yī)囑出院。

2手術(shù)方法及材料簡介

2.1手術(shù)方法 在患兒全麻狀態(tài)下行單純眼球摘除，并仔細(xì)觀察摘除的眼球，發(fā)現(xiàn)包裹完整，無腫瘤轉(zhuǎn)移征象，然后運(yùn)用肌鞘-直肌法在內(nèi)、外、上、下四個方位內(nèi)尋找4直肌， 選擇相應(yīng)大小的羥基磷灰石義眼座植入肌錐腔內(nèi)， 將4直肌固定于眼座表面， 分層嚴(yán)密縫合筋膜組織、結(jié)膜。

2.2材料 采用瑞得桑公司生產(chǎn)的羥基磷灰石眼臺， 球體直徑為18mm。采用異體鞏膜包裹HA 眼臺眶內(nèi)植入法及單純的眼球摘除術(shù)。

3術(shù)前護(hù)理

3.1健康教育及心理護(hù)理 患兒入院時， 護(hù)士主動與家長溝通， 用通俗易懂的語言向家長講明視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的危害性， 使其了解疾病性質(zhì)， 手術(shù)必要性， 手術(shù)方式， 講明眼球摘除是目前治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最有效的方法。因患兒年齡較小且家長對本疾病了解較少，一開始難以接受患兒患病的嚴(yán)重性及其術(shù)式，后經(jīng)護(hù)士及醫(yī)生的多方溝通，患兒家屬由震驚焦慮逐漸到理解接受，能積極配合醫(yī)護(hù)人員對患兒的治療。

3.2眼壓的觀察處理 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患兒由于眼痛頭痛，會 出現(xiàn)哭鬧不安； 嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐，常提示眼壓升高，一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，應(yīng)立即報告醫(yī)生， 及時處理。按醫(yī)囑應(yīng)用20% 甘露醇靜脈滴注1～2次/d，經(jīng)適當(dāng)?shù)目刂蒲蹓海?眼痛、頭痛癥狀會暫時得到緩解。本患兒入院眼壓29mmHg，在觀察期間未出現(xiàn)眼壓持續(xù)增高的典型癥狀。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按醫(yī)囑滴抗生素眼藥水3～4次/d，以清潔結(jié)膜囊， 預(yù)防感染；手術(shù)當(dāng)天囑家屬嚴(yán)格控制患兒禁飲6h禁食12h，以防止術(shù)中發(fā)生嘔吐引起誤吸；同時沖洗雙眼結(jié)膜囊， 消毒雙眼， 無菌敷料遮蓋；按醫(yī)囑術(shù)前30min肌注長托寧、巴曲亭。因患兒年齡較小，術(shù)日晨5點(diǎn)左右因饑渴出現(xiàn)哭鬧現(xiàn)象，夜班護(hù)士指導(dǎo)家屬棉簽沾水濕潤患兒口腔減輕其不適，并由母親懷抱患兒溜達(dá)安撫患兒，后恢復(fù)平靜。

3.4術(shù)前觀察患兒生命體征 監(jiān)測體溫，脈搏，觀察有無發(fā)燒、流涕、咳嗽、哭鬧不安等影響麻醉及手術(shù)的癥狀。

4術(shù)后護(hù)理

4.1生命體征的觀察及護(hù)理 小兒肺內(nèi)氧儲備少， 耗氧量高， 肺泡數(shù)量雖達(dá)到成年人水平， 但肺功能的發(fā)育未完善， 彈性回縮不夠， 小兒氣道的通暢取決于肺的彈性回縮， 因此容易發(fā)生呼吸困難[3]。且小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，容易出現(xiàn)體溫升高。護(hù)理人員在患兒術(shù)后定時觀察，指導(dǎo)家屬調(diào)整患兒體位，患兒未出現(xiàn)呼吸困難癥狀；術(shù)日晚患兒體溫37.9℃，指導(dǎo)其多喂溫水，后體溫恢復(fù)正常。

4.2觀察術(shù)后麻醉異常反應(yīng)及護(hù)理 對于患兒而言，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，當(dāng)氟哌啶醇等類麻醉藥物殘留后，患兒可能出現(xiàn)現(xiàn)嘔吐、非自主震顫、或者是抽搐等癥狀。此時應(yīng)加強(qiáng)觀察， 注意嘔吐物的性質(zhì)及量， 對輕的嘔吐不需作特殊處理， 注意保暖， 預(yù)防誤吸， 嘔吐嚴(yán)重者適當(dāng)止嘔，肌內(nèi)注射胃復(fù)安等。經(jīng)觀察患兒未出現(xiàn)上述不適癥狀。

4.3術(shù)眼觀察及護(hù)理 患兒術(shù)后傷口敷料加壓包扎24～48h， 護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)眼敷料滲血、滲液情況。因患兒自制力差， 且雙眼或單眼包扎， 眼前漆黑一片， 加上疼痛不適，要防止其用手抓敷料， 如敷料滲濕或污染要隨時更換， 以防傷口感染； 繃帶松脫要重新包扎。

4.4加強(qiáng)生活護(hù)理 患兒術(shù)后神志完全清醒后可先喝少許溫開水， 6～8h后才開始進(jìn)食。注意安全， 加強(qiáng)防護(hù)措施給予加床欄， 要警惕患兒墜床，防止發(fā)生意外。

4.5減輕患兒不適及疼痛 麻醉消失后手術(shù)創(chuàng)傷會產(chǎn)生疼痛，心理支持是必不可少的環(huán)節(jié)， 有條件的醫(yī)院應(yīng)適量播放患兒喜歡的動畫片音樂， 以降低機(jī)體對疼痛的感受性， 必要時應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛劑。對組織水腫而導(dǎo)致眼眶壓升高誘發(fā)的的疼痛，可采取冰敷措施，， 以減輕結(jié)膜水腫。包扎時要松緊適度，可在耳下剪開1～2cm 以緩解疼痛， 減輕眼- 心反應(yīng)所致的疼痛[4]?；純郝樽砬逍押罂摁[不止，分析和術(shù)后疼痛有關(guān)，考慮患兒年齡較小，指導(dǎo)母親增加哺喂母乳的次數(shù)減輕孩子的不適。

5出院指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反向家長講解安全用眼，尤其是眼部衛(wèi)生的保養(yǎng)，遵醫(yī)囑涂滴眼膏或抗生素眼藥水，術(shù)后1 個月應(yīng)考慮適時佩帶義眼片，注意義眼的保養(yǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊分泌物量多同時伴有異味， 應(yīng)及時就診。同時要求家長注意患兒用眼安全， 防止意外傷害， 定期到醫(yī)院做眼科檢查， 特別是健眼的情況。另外， 眼球摘除影響了容貌， 父母及親屬需要關(guān)心及愛護(hù)患兒， 不能歧視、不辱罵， 保證患兒身心健康

6討論

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種常發(fā)生于嬰幼兒期間的眼內(nèi)惡性腫瘤。常用治療方法包括光凝、冷凍、放射、化學(xué)和手術(shù)等。手術(shù)治療仍是主要治療方式[5-7]。手術(shù)治療的創(chuàng)傷性均會在患兒與家長中產(chǎn)生巨大的心理與生理上的影響，心理護(hù)理尤為重要。個性化的心理護(hù)理， 可增強(qiáng)患兒及家長的依從性和配合； 術(shù)后密切觀察觀察病情和精心護(hù)理， 可降低手術(shù)并發(fā)癥； 出院時做好科學(xué)指導(dǎo)， 對于術(shù)后恢復(fù)健康具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]閻洪祿，高建魯.小兒眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：240-244.

[2]喬麗珊，方嚴(yán).視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)和治療分析[J].臨床眼科雜志，2007，15（3）：239-241.

[3]師玲.全麻患兒的恢復(fù)期護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報，2004，4：23.

[4]陳惠芳.義眼座植入術(shù)后疼痛原因分析及護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（1）：46-47.

[5]梅芳，陳志鈞， 徐再興.小兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤17 例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2008，22（1）：25-26.

[6]馬春霞，李曉玲.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒20 例圍手術(shù)期的護(hù)理體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007， 36（8）：1081-1082.

[7]徐美芳，張莉華.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒診治中的護(hù)理體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（8）：135-137.編輯/申磊