足月產(chǎn)后絨癌誤診分析

摘要：目的 分析足月產(chǎn)后絨癌常見(jiàn)的誤診原因及其預(yù)后。方法 對(duì)2006年～2012年本院收治2例足月產(chǎn)后絨癌的診治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 初診即確診為足月產(chǎn)后絨癌者0例，誤診率達(dá)100%；2例均在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)確診，1例伴肺轉(zhuǎn)移，2例均健康。結(jié)論 重視足月產(chǎn)后絨癌，針對(duì)晚期產(chǎn)后出血患者應(yīng)常規(guī)行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及胸片檢查，診斷方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確且經(jīng)濟(jì)?？擅黠@減少誤診，改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：足月分娩；產(chǎn)后絨癌；誤診

絨癌是一種高度惡性的腫瘤，對(duì)婦女生命威脅很大。大部分的患者繼發(fā)于正?；虿徽５娜焉锖?，以育齡婦女為高發(fā)。絨癌在臨床上常見(jiàn)，但足月產(chǎn)后絨癌罕見(jiàn)，容易被臨床初診中所忽略或未能加以警惕，導(dǎo)致誤診誤治的發(fā)生，帶來(lái)嚴(yán)重的后果[1]。為加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)腫瘤的學(xué)習(xí)，提高其治愈率，現(xiàn)就我院2006年～2012年收治的2例足月產(chǎn)后絨癌分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 年齡25～33歲， 平均29 歲。孕次分別為2～5次，平均3.5次。1例順產(chǎn)、1例剖宮產(chǎn)，2例均無(wú)葡萄胎史。末次妊娠至發(fā)病時(shí)間均在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)。確診時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)，見(jiàn)表1。

1.2臨床表現(xiàn)與診斷 2例都是足月分娩后發(fā)生，均有持續(xù)不規(guī)則反復(fù)陰道流血（出血多時(shí)達(dá)200～500ml），婦檢子宮增大、質(zhì)地較軟，未捫及明顯結(jié)節(jié)。病程中均無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、盜汗及頭痛、視物模糊等。1例伴中度貧血，1例伴重度貧血。2例均在第三次住院時(shí)B超提示子宮增大，復(fù)舊不全，形態(tài)不規(guī)則，回聲異常；血HCG測(cè)定（放免法）均在60000miu/ml以上。剖宮產(chǎn)患者胸部CT：右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能1例。2例靠病檢確診為絨癌。

1.3治療經(jīng)過(guò) 患者反復(fù)三次入院做B超，予止血、抗炎、縮宮、輸血等治療，每次都好轉(zhuǎn)出院。均于第二次入院在B超下行清宮術(shù)，順產(chǎn)患者刮出物未送病檢，后因出血多懷疑子宮穿孔行子宮全切術(shù)，病檢為絨癌；另1例患者診刮物送病檢，提示：血塊變性組織中見(jiàn)散碎增生滋養(yǎng)葉細(xì)胞團(tuán)，未見(jiàn)絨毛。2例均因我院條件有限轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，行EMA-Co方案化療3療程后血HCG轉(zhuǎn)陰，鞏固化療2療程后痊愈?，F(xiàn)2例患者來(lái)我院隨訪血HCG、胸片、B超、婦檢均正常。

2結(jié)果

初診即確診為產(chǎn)后絨癌者0例，誤診率100%；2例均在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)確診；1例伴肺轉(zhuǎn)移；1例行子宮切除術(shù)；2例均行化療。隨訪至今，現(xiàn)2例患者均健康。

3討論

3.1誤診病因分析

3.1.1缺乏認(rèn)識(shí) 絨癌屬于一種由胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變形成的腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去原有的絨毛結(jié)構(gòu)而散在侵入子宮乃至全身各器官，造成嚴(yán)重的破壞，這就是惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高度親血管性特點(diǎn)[2]。絕大多數(shù)的絨癌與妊娠有關(guān)，多見(jiàn)于生育期女性，少數(shù)可發(fā)生于絕經(jīng)后，多繼發(fā)于葡萄胎之后，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，其發(fā)生比率為2：1：1[3]。有報(bào)道足月產(chǎn)后絨癌占20～30%[4]。通常先行妊娠至絨癌發(fā)病的時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)者占44%。對(duì)于繼發(fā)于葡萄胎的絨癌，臨床醫(yī)師大多可正確診治，但對(duì)于發(fā)生率較低的足月產(chǎn)后絨癌臨床上常不能早發(fā)現(xiàn)，誤診率高。本組2例患者都屬于生育期婦女，足月產(chǎn)后產(chǎn)褥期內(nèi)陰道異常出血，癥狀、體征雖不典型，亦無(wú)明顯轉(zhuǎn)移病灶；但臨床醫(yī)師只要想到產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血反復(fù)發(fā)作，常規(guī)治療效果差，加之子宮復(fù)舊不全，若能及時(shí)考慮產(chǎn)后絨癌的可能，查血HCG異常增高，再做進(jìn)一步檢查，基本上可以避免誤診。

3.1.2缺乏分析 由于絨癌臨床表現(xiàn)變異多，往往表現(xiàn)為非婦科癥狀，就診于其他科室[5]而延誤其診治。本組2例患者均以產(chǎn)后產(chǎn)褥期內(nèi)反復(fù)陰道不規(guī)則出血而入住我科，首診與復(fù)診醫(yī)生只考慮到產(chǎn)后的常見(jiàn)疾病，如子宮復(fù)舊不良，子宮內(nèi)膜炎，胎盤(pán)、胎膜及蛻膜殘留等，對(duì)病史、體征未進(jìn)行全面的綜合分析及鑒別診斷，排除可疑疾病后確診；加之B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，前二次均未發(fā)現(xiàn)早期的子宮肌層病變，提示\"子宮增大，復(fù)舊欠佳\"；婦科醫(yī)生誤以為是產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良引起的晚期產(chǎn)后出血，故未考慮到產(chǎn)后絨癌而誤診誤治。

3.1.3缺乏病檢 2例均在B超下行清宮術(shù)，1例患者未將刮出的宮腔內(nèi)殘留物送病檢，手術(shù)創(chuàng)傷又加速了癌細(xì)胞擴(kuò)散。導(dǎo)致誤診誤治時(shí)間長(zhǎng)，使病情進(jìn)展更快[6]。

3.2誤診與預(yù)后 絨癌的惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在化療藥物問(wèn)世以前，其死亡率高達(dá)90%以上[7]。是目前唯一有望通過(guò)單純化療而治愈的腫瘤[8]。本組病例雖少，誤診誤治達(dá)2月余，反復(fù)陰道大出血，致患者重度貧血、失血性休克。使其中1例（25歲）患者器官丟失，帶來(lái)了嚴(yán)重后果。若早診斷、及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化化療可能治愈本病。有報(bào)道產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)確診，其存活率為90%，>4個(gè)月確診者存活率明顯下降。

3.3基層醫(yī)院，如何提高早期診斷，改善患者預(yù)后 產(chǎn)后絨癌發(fā)病率為1：5000。由于絨癌本身的生物學(xué)行為和治療的特殊性，它是目前唯一可以沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以作出診斷的一種惡性腫瘤[9]。崔竹梅等[5]報(bào)道誤診率達(dá)74%。基層醫(yī)院要從以下幾個(gè)方面提高早期產(chǎn)后絨癌診斷的準(zhǔn)確率，改善患者預(yù)后。

3.3.1醫(yī)護(hù)人員要引起重視，提高對(duì)足月產(chǎn)后絨癌的認(rèn)識(shí)。強(qiáng)調(diào)認(rèn)真收集病史，全面查體，綜合分析病例，不要盲目或過(guò)度治療。HCG是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤特異及敏感的標(biāo)志物，是診斷和檢測(cè)治療療效及轉(zhuǎn)歸的主要指標(biāo)。血HCG 一般在足月產(chǎn)后14d下降至正常。凡產(chǎn)后、流產(chǎn)后及葡萄胎清宮后陰道有不規(guī)則流血、子宮復(fù)舊不良，增大而軟，血或尿HCG陽(yáng)性，持續(xù)不下降，應(yīng)考慮絨癌的可能[10]。因此，建議產(chǎn)后3w陰道有異常出血的患者（特別是治療后）應(yīng)常規(guī)測(cè)血HCG，必要時(shí)拍胸片或行B超檢查，以免漏診產(chǎn)后絨癌。

3.3.2避免醫(yī)技錯(cuò)誤。分娩時(shí)要仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤(pán)，有無(wú)潛在的異常，組織物送病檢，明確診斷。

因此，針對(duì)不典型的不全流產(chǎn)、異位妊娠或產(chǎn)后陰道流血的患者，除詳細(xì)詢問(wèn)病史、了解其前次妊娠的性質(zhì)和間隔時(shí)間外，還應(yīng)對(duì)血HCG水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，早期排除GTN的可能性；在采取清宮術(shù)前，必須認(rèn)真B超檢查，了解早期的肌層及宮旁病變，清除物常規(guī)送病檢；剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)潛在的因素，盡可能防止誤診、漏診的發(fā)生。對(duì)HCG異常增高的患者，應(yīng)考慮絨癌的存在，盡快明確診斷、實(shí)施正確的規(guī)范化治療方案，對(duì)耐藥或復(fù)發(fā)的病例可采用手術(shù)治療。必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院，以提高治愈率，降低死亡率、復(fù)發(fā)率。

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編輯/申磊