20例創(chuàng)傷性休克院前急救死亡分析

摘要：目的 分析創(chuàng)傷性休克的成功、搶救失敗的原因，降低死亡率，提高院前急救能力。方法 創(chuàng)傷性休克病情復(fù)雜，臨床搶救有一定難度，回顧我院20例創(chuàng)傷性休克患者院前急救的臨床資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 20例患者中，院前死亡4例，搶救成功率80%。結(jié)論 20例病建立健全急救機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)、及早補(bǔ)液，重視多發(fā)傷的處理等措施是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克；院前急救；死亡分析

創(chuàng)傷性休克是機(jī)體受到劇烈的打擊，機(jī)體微循環(huán)出現(xiàn)障礙，引起重要器官缺血、缺氧等一系列的臨床癥狀。本病病勢(shì)兇險(xiǎn)，傷情復(fù)雜，預(yù)后極差，處理棘手，極易危及生命，死亡率極高[1]。爭(zhēng)分多秒的搶救是治療的關(guān)鍵之一，在創(chuàng)傷發(fā)生的1h內(nèi)，如果能在患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療前，給予恰當(dāng)搶救處理，能夠明顯增加搶救的成功率[2]。近年來我科室健全急救制度，及早進(jìn)行處理，對(duì)死亡病例做全面的分析總結(jié)，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

我院急診科在2011年11月～2012年11月1年出車急診中，共接到20例創(chuàng)傷性休克患者，全部病例在接到急診電話的5～10min內(nèi)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。其中男性13例，女性7例，創(chuàng)傷原因有車禍、毆打、機(jī)械擠壓、高空墜落等。其中以顱腦損傷為主7例；脊柱損傷為主6例；胸腹部損傷為主5例；骨盆損傷為主2例。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)休克程度：輕度6例，中度10例，重度4例。

2 院前急救處理

2.1醫(yī)護(hù)人員在趕往現(xiàn)場(chǎng)前與事故現(xiàn)場(chǎng)的家屬或相關(guān)人員進(jìn)行溝通，了解創(chuàng)傷原因，患者意識(shí)狀況，存在外在出血時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行壓迫止血。醫(yī)護(hù)人員了解傷員基本情況后準(zhǔn)備齊全相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備在1min內(nèi)起身趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

2.2評(píng)估環(huán)境 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速評(píng)估周圍環(huán)境，將患者安置在安全的位置，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的時(shí)候動(dòng)作要輕緩，避免二次受傷。

2.3監(jiān)測(cè)患者生命體征 評(píng)估休克程度，迅速監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、體溫等。清理口腔，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)放置口咽通氣管，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管輔助呼吸。迅速建立雙側(cè)靜脈通道，以保障進(jìn)行快速補(bǔ)液。在補(bǔ)液的同時(shí)給藥強(qiáng)心、升壓藥物。患者出現(xiàn)心跳停止時(shí)在檢查無氣胸。肋骨骨折的情況下迅速進(jìn)行胸外按壓。

2.4止血和止痛 由于創(chuàng)傷，多數(shù)患者在創(chuàng)傷部位會(huì)有大量出血情況，出血會(huì)導(dǎo)致血容量迅速下降，是引起休克的關(guān)鍵點(diǎn)之一，需要進(jìn)行止血處理。最為有效的止血方法是壓迫出血點(diǎn)，并敷料包扎。情況允許時(shí)盡量將出血部位抬高，減少出血。

2.5心理護(hù)理 患者在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生了重大事故，身心上定將承受巨大的痛苦。自然會(huì)產(chǎn)生絕望、恐懼、煩躁、對(duì)抗等不良的心理情緒。傷員此時(shí)也是有強(qiáng)烈的求生欲望的，他們急需救助，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴感，醫(yī)護(hù)人員要有條不紊，鎮(zhèn)靜的處理現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)安撫傷員情緒，贏得患者的信任，增加患者存活下去的勇氣和信念。

3 結(jié)果

20例創(chuàng)傷性休克患者中有16例患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，其余4例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡。分析死亡的原因主要有：1例創(chuàng)傷嚴(yán)重，多臟器嚴(yán)重?fù)p失，醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)時(shí)生命體征消失；1例于事故發(fā)生3h后聯(lián)系120，延誤搶救時(shí)間。1例出血量過大，及時(shí)補(bǔ)液不能改善臟器缺血、血氧癥狀引起死亡。1例車禍復(fù)合傷，轉(zhuǎn)運(yùn)途中肺栓塞死亡。

4 討論

4.1重視和加強(qiáng)早期救治 研究表明對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，傷后1h內(nèi)時(shí)搶救治療的\"黃金時(shí)間\"，在傷后10min內(nèi)能夠得到搶救是治療的\"白金時(shí)間\"[3]。院前搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視這個(gè)時(shí)間段。在工作中，應(yīng)隨時(shí)處于出發(fā)搶救的狀態(tài)，接到市急診中心電話后，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)帶全設(shè)備，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。在本次研究中，1例患者刀刺傷后3h后聯(lián)系120，接診時(shí)患者生命體征微弱，延誤了救治時(shí)間，導(dǎo)致死亡，故臨床上應(yīng)重視和加強(qiáng)早期救治，增加搶救的成功率。

4.2液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克由于外力短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)烈的打擊，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體大量出血。如果出血不能得到控制或者不能快速補(bǔ)充體液，會(huì)使得機(jī)體各組織灌注不足，各重要臟器缺血、缺氧，引起一系列的代謝變化，進(jìn)一步引起休克的發(fā)生[4]。所以搶救創(chuàng)傷性休克非常重要的一點(diǎn)就是早期的體液復(fù)蘇。大量的研究表明，早期體液復(fù)蘇液體量不應(yīng)過大，應(yīng)使血壓穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)較低的水平[5]。我們?cè)谂R床上總結(jié)出一般來說，收縮壓控制維持在85～100mmHg是比較理想的狀態(tài)。本組2例患者，1例車禍，1例刀刺傷，醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，其收縮壓僅在40mmHg，且傷口深大，出血不止，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中休克搶救無效死亡。

4.3關(guān)注多發(fā)傷 對(duì)于創(chuàng)傷性休克，在重視早期救治，體液復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該重視多發(fā)傷的處理。對(duì)于存在脊柱損失的，在搬動(dòng)時(shí)要加強(qiáng)固定，防止脊髓受損。對(duì)于骨折的患者，要根據(jù)骨折部位制動(dòng)，防止骨折進(jìn)一步加重或刺傷臟器。本組中有1例車禍患者，現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)意識(shí)可，及時(shí)給以有效擴(kuò)容，液體灌注量可。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)呼吸困難，喘憋，考慮肺栓塞可能性大，于入院后搶救無效死亡。故在搶救休克的同時(shí)應(yīng)關(guān)注多發(fā)傷的出現(xiàn)，減少由于合并傷引起的死亡。

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編輯/哈濤