連續(xù)硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石時血流變化

摘要：目的 探討連續(xù)硬膜外麻醉對經(jīng)皮腎鏡碎石時血流變化的影響。方法 112例觀察對象隨機分為兩組，觀察組采用連續(xù)硬膜外麻醉，對照組采用異氟醚麻醉，連續(xù)監(jiān)測血壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）并對麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）各指標進行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的分析。結(jié)果 兩組間T0各指標均無差異（P>0.05），T1時SBP、DBP、CVP開始出現(xiàn)差異，至T3時差異均存在。重復(fù)數(shù)據(jù)的時間效應(yīng)分析球形檢驗滿足球形對稱，SBP、DBP、CVP均無統(tǒng)計學(xué)意義（Greenhouse-Geisser F=2.563，P=0.342） （Greenhouse-Geisser F=0.895，P=0.658） （Greenhouse-Geisser F=1.589，P=0.084），時間-組別均有交互作用（Greenhouse-Geisser F=239.456，P=0.000） （Greenhouse-Geisser F=543.554，P=0.000） （Greenhouse-Geisser F=68.895，P=0.000）；HR和SpO2 4個時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后清醒時間觀察組（8.35±6.35）min，對照組（19.65±8.98）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；同時對照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例術(shù)后煩躁等癥狀，觀察組無1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)硬膜外麻醉血流指標穩(wěn)定，同時術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)輕微，在手術(shù)時間低于2h的情況下，可以代替異氟醚麻醉。

關(guān)鍵詞：連續(xù)硬膜外麻醉；經(jīng)皮腎鏡取石；血流動力學(xué)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，已越來越多的應(yīng)用于腎結(jié)石患者。但由于術(shù)中采用大量生理鹽水沖洗和灌注，使血液稀釋，循環(huán)系統(tǒng)高壓力，對機體血流動力學(xué)、凝血功能及水電解質(zhì)等造成影響。本文對連續(xù)硬膜外麻醉和異氟醚麻醉兩種方式麻醉期間血流變化進行研究，以比較兩種方法的效果和安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2011年1月～2012年8月我院收治的上尿路結(jié)石患者，均符合PCNL手術(shù)適應(yīng)證，排除有凝血、出血機制障礙患者、麻藥過敏史患者及嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。共112例，其中男性68例，女性44例，年齡28～61歲，平均年齡（47.5±6.3）歲。腎結(jié)石91例，輸尿管上段結(jié)石21例，結(jié)石直徑1.1～4.6cm，平均（3.3±1.2）cm。觀察對象由責(zé)任大夫向接診患者說明本次研究的性質(zhì)、可能獲得的收益、存在的風(fēng)險，由研究對象自行決定是否參與實驗并簽署知情同意書。對同意參加研究者按就診順序發(fā)放隨機號碼，隨機分組。奇數(shù)進入觀察組，偶數(shù)進入對照組，各組觀察對象均為56例，兩組患者年齡、性別和結(jié)石情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2處理方案 所有患者術(shù)前均進行靜脈尿路造影泌尿系統(tǒng)CT重建等評價腎功能，并進行尿路細菌培養(yǎng)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等?；颊咦髠?cè)臥位，觀察組在T12～L1或L1～2間隙行硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管3～5cm，平臥后給予2%利多卡因9～12ml，術(shù)中根據(jù)麻醉情況向硬膜外推入0.5%布比卡因。對照組術(shù)前30min阿托品0.5mg，誘導(dǎo)開始后即刻吸入0.1%異氟醚，同時靜注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg，丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/mg，以2%利多卡因快速喉噴，0.8%～2.8%異氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入異氟醚。

1.3檢測指標 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2），并對兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、插管后（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）血流動力學(xué)指標進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 所獲數(shù)據(jù)經(jīng)檢查核實后，均以雙錄入方式錄入到EpiData軟件中進行比對，核查無誤后導(dǎo)入SPSS19.0軟件中，計量資料以（x±s）表示，以重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析進行比較。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各血流指標重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較 兩組間T0各指標均無差異，T1時SBP、DBP、CVP開始出現(xiàn)差異，至T3時差異均存在。重復(fù)數(shù)據(jù)的時間效應(yīng)分析球形檢驗滿足球形對稱，SBP、DBP、CVP均無統(tǒng)計學(xué)意義（Greenhouse-Geisser F=2.563，P=0.342） （Greenhouse-Geisser F=0.895，P=0.658） （Greenhouse-Geisser F=1.589，P=0.084），時間-組別均有交互作用（Greenhouse-Geisser F=239.456，P=0.000） （Greenhouse-Geisser F=543.554，P=0.000） （Greenhouse-Geisser F=68.895，P=0.000）；HR和SpO2 4個時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2術(shù)后清醒時間及并發(fā)癥 術(shù)后清醒時間觀察組（8.35±6.35）min，對照組（19.65±8.98）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；同時對照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例術(shù)后煩躁等癥狀，觀察組無1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石時為保證手術(shù)視野清晰，往往以高壓泵進行液體灌注。雖然高水壓能幫助縮短手術(shù)時間，幫助細小結(jié)石隨水流沖出，但同時大量灌洗液的使用可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，使腎盂淋巴管、靜脈等發(fā)生逆流，灌流液外滲至腹膜后間隙，吸收入血液，造成血流動力學(xué)、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征。隨著手術(shù)時間的延長，組織損傷加大，灌洗液吸收增加，患者甚至出現(xiàn)類似前列腺電切綜合征或肺水腫等。因此術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測血流變化，防止出現(xiàn)手術(shù)意外。

經(jīng)皮腎鏡碎石雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但對麻醉要求高。麻醉時既要充分阻滯骶神經(jīng)，保證腎臟穿刺和碎石過程中的鎮(zhèn)痛，又要在碎石時減少腎臟和腎蒂牽拉，同時需保證患者手術(shù)過程中不致因麻醉過量而出現(xiàn)手術(shù)意外。手術(shù)過程中需對血氣指標進行持續(xù)監(jiān)測。異氟醚具有麻醉效能高，麻醉深度易調(diào)節(jié)等優(yōu)點，是目前國內(nèi)最常用的的揮發(fā)性麻醉藥。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)過程中血壓和中心靜脈壓雖然出現(xiàn)波動，但血流變化各指標變化趨勢與異氟醚無明顯區(qū)別，同時連續(xù)硬膜外麻醉具有術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)輕微等優(yōu)點，在手術(shù)時間低于2h的情況下，可以代替異氟醚麻醉。

參考文獻：

[1]朱建華，孔敏.腰-硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石中麻醉效果觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：937-938.

[2]凌娜佳，黎筆熙，周翔，等.腰肋懸空體位對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)老年患者血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（5）：406-408.

[3] RAN R， ZHANG ML， YING CM. The irrigating fluid absorb and the impact of hemodynamiesand blood gas analysis during percutaneous nephrolithotomy （PCNL）[J]. Journal of Liaoning College of Traditional Chinese Medical，2009， 8（3）： 83-85.

[4]吳立新，梁敬柱，張志剛.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉期間血漿膠體滲透壓和凝血功能的變化[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（19）：2603-2605.

編輯/申磊